Тонзиллофарингит у детей фото

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит – современный термин, который объединяет инфекционное воспаление слизистой оболочки глотки и небных миндалин.

Воспалительные заболевания небных миндалин и глотки. что именуются тонзиллофарингитом, относятся к самым распространенным патологиям верхних дыхательных путей. С жалобами на боль в горле. затрудненное глотание, головную боль, которые сопровождаются лихорадкой и увеличением лимфоузлов на шее, к врачам обращаются пациенты разных возрастных групп, но чаще страдают дети.

Что такое тонзиллофарингит

При остром воспалении небных миндалин, которое обычно имеет бактериальное происхождение и сопровождается резким повышением температуры и болью в мышцах и суставах, речь идет о тонзиллите. Более известно другое название этого заболевания – ангина.

Острое воспаление слизистой оболочки глотки говорит о фарингите. который в большинстве случаев вызвано вирусами. Реже причиной является бактериальное заражение.

Но на практике воспаление миндалин обычно сопровождается воспалением задней стенки глотки, и на оборот. Вероятно, причиной этого являются тесное анатомическое соседство миндалин и глотки и сходство строения тканей. Поэтому в настоящее время актуальность получил термин «острый тонзиллофарингит».

Тонзиллофарингит

Описание:

Тонзиллофарингит — это острая инфекция глотки и нёбных миндалин. Симптомы включают боль в горле. дисфагию, шейную лимфаденопатию и лихорадку. Диагноз выставляют клинически, подтверждают с помощью посевов или экспресс-теста на антигены. Лечение зависит от симптомов и в случае гемолитических стрептококков группы. А включает антибиотики.

Причины тонзиллофарингита:

Миндалины участвуют в системном иммунном надзоре. Кроме того, местная защита миндалин представлена клетками плоского эпителия, способными к процессингу антигенов и участвующими в В-и Т-клеточных ответах.

Тонзиллофарингит, как правило, имеет вирусную этиологию. Наиболее распространенными возбудителями являются вирусы острых респираторных инфекций

(аденовирус, риновирус, вирус гриппа.

коронавирус, респираторно-синтициальный вирус), но иногда — вирус Эпштей-на-Барр (Epstein-Barr virus), вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ВИЧ. Приблизительно в 30 % случаев этиология бактериальная. Наиболее распространенные бактериальные возбудители — это - гемолитические стрептококки группы А, иногда — S. aurous, Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. К редким причинам относятся коклюш. Fusobacterium, дифтерия. сифилис и гонорея.

Тонзиллофарингиты составляют приблизительно 15 % амбулаторных визитов к врачу. Наиболее часто тонзиллофарингит, вызванный - гемолитическим стрептококком группы А, встречается в возрасте 5-15 лет и редко у детей до 3 лет.

Симптомы тонзиллофарингита:

Руководства по лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых: проверка опытом

Антибактериальная терапия тонзиллофарингита, вызванного -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), преследует следующие цели: купирование клинических проявлений, профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и гнойных осложнений, а также предотвращение распространения возбудителя. Так как клинические симптомы стрептококкового тонзиллофарингита неспецифичны, то рекомендуется назначать антибиотики только после лабораторного подтверждения БГСА-этиологии заболевания. Это позволяет снизить нерациональное использование антибиотиков. В данной статье исследователи оценили различные подходы к идентификации и лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых.

В исследовании приняло участие 787 детей и взрослых в возрасте от 3 до 69 лет. Использовались следующие критерии диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита: клиническая шкала Центора, экспресс-диагностика и культуральное исследование мазка из ротоглотки. Шкала Центора, предназначенная для взрослых, включает 4 показателя, каждый из которых оценивается в 1 балл: температура тела выше 38°С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов и отёчность миндалин с экссудацией. Модифицированная шкала Центора учитывает ещё и возраст пациента и применяется как у взрослых, так и у детей. Возраст оценивается следующим образом: если пациенту 3-14 лет. то +1 балл, 15-44 года 0 баллов, 45 и больше -1 балл.

Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита (IDSA - Infectious Diseases Society of America, ASIM - American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians и US Centers for Disease Control and Prevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия -гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Согласно руководству IDSA, не следует проводить культуральное исследование у детей и взрослых с очень низким риском стрептококковой инфекции и у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста. Рекомендуется назначать антибиотики только при положительном результате культурального исследования или экспресс-теста. Руководство ASIM поддерживает подход IDSA только в отношении детей и допускает проведение эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам по клиническим данным. Существуют и другие подходы к терапии тонзиллофарингита.

В США в настоящее время при тонзиллофарингите около 70% взрослых и детей получают антибиотики. Назначение антибиотика пациенту, имеющему 3 и более балла по модифицированной шкале Центора, ведет к тому, что антибиотик назначается 60% пациентам, причём, в 40% случаев их использование оказывается нерациональным. Культуральное исследование для всех взрослых или только для тех, кто отобран на основании клинических симптомов, имеет 100% чувствительность и 96-100% специфичность. При лечении детей необходимо проводить культуральное исследование или экспресс-тест с культуральным подтверждением отрицательного результата. Такое исследование имеет 100% чувствительность и 99-100% специфичность.

Выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита возможно только при стандартном подходе, состоящем в культуральном исследовании мазка из ротоглотки у всех пациентов с жалобами на боль в горле. Руководства IDSA и ASIM обеспечивают выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита у детей. Но у взрослых, если не выполняется культуральное подтверждение отрицательного экспресс-теста, может быть пропущено до четверти БГСА-тонзиллофарингитов.

В исследование включались пациенты с оценкой по шкале Центора 2 и более балла. Согласно руководствам, пациенты с оценкой менее 2 баллов имеют низкий риск БГСА-инфекции и не подлежат лабораторному обследованию. По литературным данным, до 25-30% БГСА-тонзиллофарингитов возникают у лиц с оценкой менее 2 баллов по модифицированной шкале Центора. Поэтому руководства IDSA и ASIM могут обеспечить только 60% выявление БГСА-тонзиллофарингитов среди всех пациентов с тонзиллофарингитами. В популяции с низкой распространённостью ОРЛ даже такого уровня выявления БГСА вполне достаточно. Купирование симптоматики наиболее ярко заметно у лихорадящих больных. Это, в основном, пациенты, имеющие оценку в 3 или 4 балла. Проведение экспресс-тестов у этих пациентов и назначение антибиотика только в случае положительного результата ведет к значительному снижению необоснованного использования антибиотиков у взрослых. Если даже клиническая картина не выражена, подтверждение отрицательного результата экспресс-теста культуральным исследованием необходимо.

Проведение экспресс-тестов позволяет назначить раннюю антибиотикотерапию, которая предотвращает развитие ОРЛ и купирует симптомы заболевания.

IDSA рекомендует проводить экспресс-диагностику всем детям и взрослым. Около 70% детей потребуется проведение подтверждающего отрицательный результат культурального исследования. Это значительно увеличивает нагрузку на медперсонал, что препятствует соблюдению подобных рекомендаций. Использование модифицированной шкалы Центора сопровождается минимальной частотой применения диагностических тестов, обеспечивает 100% чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых и приводит к значительному снижению нерационального использования антибиотиков.

Анализ показал, что среди детей, имеющих оценку 4 и более по модифицированной шкале Центора, положительный результат культурального исследования мазка из ротоглотки был у 68%, а среди взрослых - только у 31%. Поэтому эмпирическое назначение антибиотика у детей допустимо, но у взрослых (с вероятностью стрептококковой этиологии 31%) - нет.

Чувствительность экспресс-тестов составила 83%. Согласно руководству ASIM, нет необходимости проводить культуральное исследование, если чувствительность экспресс-тестов превышает 80%.

Выборочное культуральное исследование, рекомендуемое руководствами, отвечает цели снижения частоты назначения антибиотиков, в том числе и необоснованного. Рекомендуемое ASIM эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с оценкой в 3 и более балла по шкале Центора может привести к тому, что в 40% случаев антибиотик будет применен нерационально. У детей для оптимальной идентификации БГСА-этиологии тонзиллофарингита методом выбора остается культуральное исследование или культуральное подтверждение отрицательного результата экспресс-теста. Хотя такое широкое применение диагностических исследований обсуждается, стратегия IDSA остается высокочувствительной и специфичной по сравнению с другими стратегиями у детей и ведет к наименьшей частоте нерационального назначения антибиотиков. Рекомендации не проводить лабораторные исследования взрослым пациентам с низкой вероятностью БГСА-этиологии по клиническим данным и не подтверждать отрицательный результат экспресс-теста культуральным исследованием ухудшает диагностику БГСА-тонзиллофарингитов.

W.J. McIsaac et al.

Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults.

JAMA 2004 291:1587-95

%img src="http://pediatriya.info/wp-content/uploads/2014/02/angina-daet-oslozhnenie-na-serdtse. jpg width= 500 height= 300 /> Этиология

Острый тонзиллофарингит является наиболее распространенной инфекцией и наиболее частой патологией детского возраста. Как правило, он имеет как вирусную (в большинстве случаев), так и бактериальную природу. Вирусными агентами являются, в основном, вирусы респираторные, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барра. В качестве микробного агента в основном называется бета-гемолитический стрептококк группы А, который является причиной около 20-30% всех случаев острого воспаления глотки и миндалин у детей (5-15% у взрослых). Остальными бактериальными возбудителями являются анаэробы, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и многие другие.

Содержание

Стратегия терапии

Принципы лечения данного заболевания зависят от этиологического фактора. В случае вирусной природы тонзиллита специфической терапии не требуется. В случае бактериальной нестрептококковой флоры необходимость антибактериальной терапии ставится под сомнение ввиду недоказанности участия данных микроорганизмов в развитии осложнений острого тонзиллофарингита, а также невозможности дифференцировать простое носительство данной флоры от ее клинического проявления. Поэтому единственным показанием для назначения этиотропной противомикробной терапии является стрептококковая этиология данной патологии (исключение составляют дифтерия и гонококковый тонзиллит).

По этиологическому признаку в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) все тонзиллиты разделяют на:

В течение многих лет проводились неоднократные попытки упорядочить, привести к одной системе и к единому стандарту принципы и тактику лечения этой патологии, в результате чего возникло множество клинических рекомендаций национального и международного характера.

И, тем не менее, несмотря на такой невысокий процент гемолитического стрептококка, около 95% пациентов в случае заболевания получают этиотропную антибактериальную терапию. То есть фактически большинство пациентов, имеющих клинические признаки острого тонзиллита и фарингита . что позволяет говорить о необоснованном применении противомикробной терапии в случае данного заболевания, что в свою очередь, приводит повышению антибактериальной нагрузки на популяцию микроорганизмов и, как следствие, к усилению устойчивости этой популяции к терапии. Также для конкретного пациента излишнее и ненужное лечение ведет к увеличению риска возможных реакций на антибиотики и к возрастанию стоимости лечения заболевания.

Вместе с тем, при недостаточной диагностике и не назначении антибактериальных препаратов в случае наличия стрептококка, возникает высокая вероятность осложнений. При стрептококковой инфекции они могут быть ранние, гнойного характера (гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс) и поздние, иммунологические (гломерулонефрит, ревматизм, миокардит, токсический шок). Частота поздних осложнений в случае отсутствия антибактериальной терапии составляет 1-2%.

Тяжести дифференциальной диагностики

Сложность определения этиологии болезни тонзиллит по клинической картине заключается в том, что на протяжении нескольких десятилетий использовалась классификация И. Б. Солдатова, согласно которой ангины подразделялись на катаральные, лакунарные, фолликулярные и язвенно-пленчатые. С течением времени причиной катаральной формы стали считать вирусы, а этиологией всех остальных – бактерии. Это привело к множеству ошибок в диагностике, так как на данный момент установлено, что налеты на миндалинах могут быть симптомом и иных респираторно-вирусных заболеваний (аденовирус, риновирус), инфекционного мононуклеоза и прочих. И, с противоположной стороны, катаральная ангина может быть стрептококковой этиологии.

В настоящее время убедительно доказано многими исследованиями, что невозможно провести дифференциальную диагностику и определить природу тонзиллита (вирусную или бактериальную) ни по клинической картине (наличие налетов и степень интоксикации), ни по уровню воспалительных маркеров (наличие лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, повышение прокальцитонина и С-реактивного фактора). Так как все эти критерии недостаточно специфичны и чувствительны. Следовательно, на них также нельзя ориентироваться при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии. Понимание этого привело к разработке ряда клинических шкал, целью создания которых стало определение вероятности стрептококковой этиологии тонзиллита по совокупности ряда признаков (например, шкала McIsaac). Введение данных шкал в диагностику немного уменьшило использование таких препаратов, как антибиотики при тонзиллите и его лечении, однако каких-либо существенных изменений достигнуто не было. Именно поэтому в нынешнее время единственным показанием для этиотропной противомикробной терапии при остром тонзиллофарингите является выделение бета-гемолитического стрептококка группы А.

Золотой стандарт диагностики

Для того чтобы избежать возникновения осложнений в случае гиподиагностики стрептококка, метод его обнаружения должен обладать наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Поэтому единственным диагностическим критерием (так называемым «золотым стандартом диагностики») является мазок с миндалин и его последующий посев на среду роста. При соблюдении всех условий технологии данным методом стрептококк диагностируется в 100% случаев. Однако в реальности этот способ ограничен для повседневного и рутинного использования из-за своей высокой стоимости, относительной сложности исполнения (необходимостью наличия сред для транспортировки) и длительности получения результата (через 1-3 суток). Также на практике забор материала, как правило, производится поздно, когда пациенту уже начата антибактериальная терапия. Из-за данных минусов исследование выполняется лишь в 2% случаев заболевания. И в результате невозможности исключения стрептококковой этиологии тонзиллита, дабы снизить риск осложнений, назначаются антибиотики, что достаточно часто оказывается ненужным.

Экспресс-методы

Все минусы культурального исследования требовали поиска новых технологий, позволяющих быстро и эффективно обнаруживать стрептококк в ротоглотке. В результате были разработаны экспресс - тесты, позволяющие выявить данный микроб практически мгновенно. В настоящее время существует 3 поколения тестов, которые различаются по используемым методам диагностики и по результативности. Наиболее быстрый экспресс-тест поколения 2, который основан на определении антигена в мазке из миндалин и является высокочувствительным и специфичным методом (около 95%).

Результатом применения данных методик стало очевидное снижение количества ненужной антибактериальной терапии. При этом частота осложнений после тонзиллофарингитов в этих случаях не увеличилась. Исходя из данного опыта, согласно международным рекомендациям, экспресс – диагностика стрептококка была названа методом, который был оценен как высокодостоверный по результату и стал альтернативой культуральному исследованию .

При определении групп риска было указано на целесообразность использования данного метода у детей и подростков и нецелесообразность у взрослых, ввиду более редкой встречаемости стрептококка у старшей возрастной категории. Также не рекомендовалось рутинно обследовать детей до 3-х лет из-за низкого процента заболеваемости и редкого развития осложнений. Исключением были названы пациенты раннего возраста, которые находились в контакте со старшими детьми, болеющими острым тонзиллитом с выявленным стрептококком. Учитывая то, что экспресс – тесты признаны высокодостоверными, при их отрицательном результате у детей, не рекомендовалось проводить дублирующее культуральное исследование ввиду его нецелесообразности. Рекомендуют в таком случае повторить экспресс – тест.

Таким образом, в настоящее время, экспресс – диагностика бета-гемолитического стрептококка группы А в случае острого тонзиллита используется во всем мире рутинно с диагностической целью и для определения целесообразности назначения этиотропной антибактериальной терапии. В нашей стране проблема необоснованной противомикробной терапии остается довольно актуальной из-за медленного внедрения данной методики. Мировой опыт использования экспресс – тестов рекомендует их к широкому использованию в диагностике для поликлинических служб и приемных отделений стационаров. Массовое внедрение этого метода приведет к уменьшению нерациональной антибактериальной терапии, снижению стоимости лечения пациента, что бесспорно является большими преимуществами данного способа диагностики.

Источники:
www.likar.info, www.24farm.ru, www.antibiotic.ru, pediatriya.info

Следующие статьи:

19 апреля 2024 года

Комментариев пока нет!