Справочник Совет педиатра
Главная » Мамины заметки

Причины менингита у детей



Причины менингита у детей

Менингит у детей: причины, симптомы, лечение, профилактика

Менингит – это болезнь, пугающая всех, особенно тех, у кого имеются дети. Что из себя представляет данный недуг, чем опасен он и как хорошо поддается лечению?

Чем инфекция опаснее, тем больше вокруг нее порождается мифов. Менингит – типичный пример тому. Задайте себе вопрос: «Что мне известно о менингите?». Многие отвечают так: «менингит представляет собой страшное поражение головного мозга, развивающееся в результате переохлаждения (как вариант, если не носить зимой шапку)».

А врач вам объяснит, что это воспаление не головного мозга, а мозговой оболочки, и что своевременное обращение к специалисту, как правило, предотвращает все серьезные последствия, и шапка не является панацеей в данном случае. Но, как нам известно, к врачам наши соотечественники привыкли обращаться лишь когда «гром» во всю свою мощь уже грянул. А ведь все могло быть гораздо проще…

причины менингита у детей

Сухие факты

Наиболее активная в мире заболеваемость данным недугом отмечается в странах «тропического менингитного пояса» - Эфиопии, Нигерии и Судане – то есть в тех местах, где «шапка» и вовсе не нужна. В России же пиком заболеваемости являются не самые холодные месяцы в году, а поздняя осень и ранняя весна. С другой стороны, СМИ нередко сообщают о массовых вспышках этого заболевания, причиной которого стала пища или вода, а основной частью заболевших являются дети от 1 до 5 лет.

Причины заболевания менингитом

Слово «менингит» появилось от латинского слова meningos – «мозговая оболочка», и означает ее воспаление. Эта оболочка контактирует с жидкостью спинного мозга. При развитии заболевания спинномозговая жидкость является своеобразным индикатором патологического процесса: внутри нее начинают образовываться маркеры воспаления – лейкоциты. В норме спинномозговая жидкость имеет прозрачный вид, а при воспалении она мутнеет.

Причиной возникновения менингита становятся разные микроорганизмы, и, прежде всего, бактерии (они провоцируют гнойные бактериальные менингиты) и вирусы (провоцируют серозные вирусные менингиты).

Наиболее частыми возбудителями заболевания у детей являются микроорганизмы 3 основных видов: менингококк, пневмококк и гемофильная палочка типа B.

Стандартная схема заражения: размножившись в носовой глотке, микроорганизм попадает в кровь, и затем в мозговую оболочку. Возбудитель передается ребенку от зараженного человека при кашле, чихании или разговоре.

Врачи утверждают, что носителями микробов, которые способны вызывать менингит, являются примерно 50% населения. Хорошо, что этим микроорганизмам нелегко проникать в мозг. На пути к оболочкам мозга им приходится проходить через защитные барьеры. Но у детей иммунный ответ не до конца сформирован, и поэтому больше половины заболевших – это дети возрастом до 5 лет. При этом вероятность развития заболевания оценивается приблизительно как 1 шанс из 1000. Однако опасность все же существует.

Вирусные менингиты, в отличие от бактериальных, протекают благоприятнее и быстрее завершаются выздоровлением. Но они и гораздо реже встречаются. А источниками заражения, как правило, является вода. Чтобы обезопасить себя, воду достаточно прокипятить в течение 10 минут.

Симптомы менингита

Все коварство заболевания в том, что оно имеет не специфичные симптомы, то есть они могут проявляться и при других, не таких опасных заболеваниях. Менингит, как правило, начинается быстро и протекает весьма стремительно. У ребенка подскакивает температура до 39-40 градусов, появляется сильная головная боль, озноб и светобоязнь. Появляется ломота в теле, изменяется чувствительность кожи, приводя к неприятным ощущениям даже при малейших прикосновениях. Неоднократная рвота облегчения не приносит. В отличие от пищевых отравлений, при менингите почти никогда не начинается понос.

И все-таки менингит имеет специфические симптомы. К примеру, в случае менингококковой инфекции в первые же сутки примерно у 80% детей на коже появляется сыпь в виде розовых пятен размером от 5 до 20 мм – это так называемая пятнисто-папулезная сыпь. Появляется она обычно на животе, голенях, ягодицах, пятках и буквально за часы расходится по всему телу. Спустя 2-3 часа в середине пятнышек образуются крохотные кровоизлияния. Этот признак и является основным при постановке правильного диагноза.

Не так страшна пункция, как ее отсутствие…

Диагноз заболевания подтверждается спинномозговой пункцией. Это наиболее верный способ диагностики. Связанные с данной процедурой опасности в народе слишком преувеличены. Медик делает укол между поясничными позвонками. Здесь уже нет нервных стволов, поэтому осложнения, которых боятся родители, практически невозможны. По внешнему виду спинномозговой жидкости специалист может определить характер заболевания и предполагать его причины.

Затем с помощью лабораторного исследования определяется возбудитель заболевания. Пункция является в некоторой степени лечебной процедурой. Удаление части жидкости снижает внутричерепное давление, что способствует значительному улучшению состояния ребенка.

Лечение менингита

Лечение заболевания зависит от типа возбудителя. При бактериальных менингитах прописывают антибиотики. Лишь некоторые способны попадать в спинномозговую жидкость и уничтожать бактерии. В течение последующих 30 лет бактерии активно приспосабливались к воздействию разных антибактериальных средств и выработали к ним резистентность.

С помощью микробиологического исследования спинномозговой жидкости можно определить, какой именно антибиотик подходит для лечения ребенка.

Против многих вирусов, приводящих к развитию менингита, эффективных и доступных препаратов просто не существует. Таким образом, лечение, прежде всего, направлено не на непосредственное истребление возбудителя, а на стимуляцию иммунитета и выведение из организма токсинов.

Профилактика менингита

Как ни странно, лучшей профилактикой менингита является укрепление иммунной системы – прогулки на свежем воздухе, рациональное питание и закаливание.

Бактерии, вызывающие недуг, моментально погибают при воздействии ультрафиолетовых лучей солнца. Таким образом, нужно позаботиться о хорошем освещении комнаты своего ребенка. Детская должна всегда быть проветрена и начисто вымыта.

Еще одной мерой профилактики является вакцинация. Но следует учитывать, что менингит – это болезнь с большим количеством разных возбудителей, и универсального средства, способного защитить от всех этих возбудителей, просто не может быть. Прививка обычно делается против нескольких возбудителей, и даже она не может дать абсолютную гарантию, что данные микробы не спровоцируют заболевание.

И главное, не пробуйте лечить малыша самостоятельно. Во многом результаты лечении менингита зависят от времени, которое прошло с момента появления первых симптомов и началом терапии. Лишь специалист способен грамотно оценивать ситуацию и подбирать тактику лечения.

Менингит у детей

Менингит – острое инфекционное заболевание, при котором воспаляются оболочки головного и спинного мозга. У детей данное заболевание протекает особенно тяжело. Оно вызывает осложнения, среди которых может быть умственная отсталость, токсический шок, нарушение свертываемости крови и проч.

Заболевание чаще всего поражает младенцев и детей младшего возраста. Мальчики болеют чаще девочек, а пик заболеваемости попадает на летний период. От возраста ребенка, его общего состояния и вовремя начатого лечения зависит то, как будет протекать болезнь, и ее исход.

Причины менингита у детей

Заражение ребенка чаще всего происходит воздушно-капельным путем от сверстников и взрослых, реже – через грязные предметы и животных (преимущественно грызунов). Существует несколько видов возбудителя менингита:

– вирусы (оспа, корь, краснуха, грипп и проч.)

– бактерии (менингококк, пневмококк, стрептококк. стафилококк, сальмонелла, синегнойная палочка, гемофильная палочка)

– грибок (кандида)

– простейшие микроорганизмы (амеба, токсоплазма).

Чаще всего встречаются случаи менингококкового менингита (60–70 % всех случаев). Распространителем инфекции может быть больной человек или носитель бактерии (животное). Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, после чего начинается воспалительный процесс. Менингит развивается, когда менингококк попадает на мягкие оболочки головного мозга, вызывая их воспаление. Заболеванию способствуют черепно-мозговые травмы, отиты, тонзиллиты, воспаления носовых пазух, сниженный иммунитет.

- Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

- Вам не понравилась статья или качество поданной информации? - напишите нам!

Симптомы менингита у детей

Симптомы менингита у детей и взрослых одинаковы: болезнь начинается лихорадкой, рвотой, острой головной болью. мышечными болями и ригидностью шеи, повышенной чувствительностью к свету, звукам, слабостью, раздражительностью и отсутствием аппетита.

У грудных детей менингит проявляется тревожностью, родничок уплотняется. Начальными симптомами заболевания у детей 2–10 лет становятся лихорадка и раздражительность. Часто также появляется сыпь на теле, нижних конечностях и слизистых.

Запомните: при обнаружении у ребенка таких симптомов как рвота, озноб, головная боль, высокая температура (выше 38 °С), напряженность мышц шеи и затылка, сонливость и вялость, судороги, спутанность сознания – срочно вызывайте доктора! Исход болезни напрямую зависит от своевременно поставленного диагноза и адекватного лечения. Поэтому больной ребенок подлежит немедленной госпитализации, а не лечению дома.

Диагностика менингита предусматривает пункцию спинномозговой жидкости. Анализируется ее цвет, мутность, содержание бактерий, белка, глюкозы и других микроэлементов.

Лечение менингита у детей

Как у взрослых, так и у детей менингит лечат исключительно в стационарных условиях (в инфекционном отделении). Терапия предусматривает использование антибиотиков пенициллинового ряда (амоксила, флемоксина, бензилпенициллина). Антибиотики применяют не больше недели. Также лечение предусматривает снижение внутричерепного давления и устранение симптомов токсикоза. Пирацетам и ноотропил используют для восстановления работы нервных клеток и сосудов с помощью дексаметазона, кеналога, гидрокортизона и метилпреднизолона проводят терапию против воспалительных процессов в организме.

Своевременное лечение способно улучшить состояние ребенка за 2–3 дня и привести к полному выздоровлению.

Осложнения менингита у детей

Нередко менингит имеет серьезные последствия, среди которых – токсический шок, скопление лишней жидкости в головном мозге, его отек и набухание, цереброастения, острая надпочечная недостаточность. Последнее осложнение, а также инфекционно-токсический шок и вклинивание продолговатого мозга в большое затылочное отверстие могут привести к смерти. Чтобы избежать угрозы осложнений, уже выздоровевшие дети должны подлежать диспансерному учету, регулярно проходить обследование у педиатра, инфекциониста и невропатолога. Ребенка снимают с учета не раньше чем через два года после перенесенного менингита и только в случае отсутствия остаточных явлений этого заболевания.

Симптомы менингита у детей

В клинической картине менингита преобладают три ведущих симптома, так называемая менингиальная триада: головная боль, рвота, высокая температура тела.

Головная боль возникает с первых часов заболевания. Она очень интенсивная, чаще всего не имеет определенной локализации. Появление головной боли связано с отеком мозга и раздражением нервных окончаний. Помимо головной боли из-за раздражения нервов наблюдается болезненность в местах выхода этих нервов . особенно при надавливании на эти точки: середина лба, область около крыльев носа, верхняя губа, глазные яблоки при надавливании через веки, наружный слуховой проход.

Рвота при менингите обильная, без тошноты, облегчения ребенку такая рвота не приносит. Появление рвоты связано с раздражением рвотного центра отеком головного мозга.

Температура при менингите достигает высоких цифр (39-40° С). Температура повышается с первых часов заболевания, длительное время держится на высоких цифрах. При своевременно начатом лечении снижение температуры тела ребенка наблюдается на 3-4 сутки заболевания. Повышение температуры тела ребенка является проявлением интоксикационного синдрома. Помимо температуры в этот синдром так же входит общая слабость, вялость, снижение аппетита, сонливость, затуманенность сознания, мышечная слабость.

Наличие только одного из симптомов менингиальной триады не говорит о том, что у ребенка менингит.

Помимо менингиальной триады симптомов существуют еще и оболочечные симптомы, связанные с раздражением нервных окончаний, расположенных в мозговых оболочках. К таким симптомам относятся:

1. Ригидность затылочных мышц. Затылочные мышцы при этом сокращаются и не способны расслабиться. Из-за этого подбородок ребенка невозможно прижать к грудной клетке. Степень ригидности затылочных мышц измеряется в сантиметрах между подбородком и грудной клеткой.

2. Напряжение мышц задней поверхности бедра. Для проверки этого симптома ребенок лежит на спине, его ноги согнуты в тазобедренном и коленных суставах (ребенок стопами опирается на поверхность кровати, на которой лежит), проверяющий человек пытается разогнуть ногу в коленном суставе (поднять ногу, чтобы она имела в коленном суставе угол 180°). Выполнить эту манипуляцию у здорового ребенка достаточно легко, но у ребенка с менингитом это сделать невозможно, так как этому мешают спазмированные мышцы задней поверхности бедра.

3. Щечный симптом. При надавливании на кожу в области чуть ниже скуловой кости (область щеки) с двух сторон происходит непроизвольное поднятие плеч. Так же этот симптом можно поверять и с одной стороны.

4. Напряжение длинных мышц спины. Ребенок может сидеть, только опираясь руками о кровать, так называемая «поза треножника».

5. Для детей с менингитом характерна особая поза – «поза взведенного курка». В этой позе ребенок лежит на боку, его голова запрокинута назад, туловище разогнуто, а ноги приведены к туловищу.

Помимо оболочечных симптомов у детей проявляются и общемозговые симптомы, связанные со снижением порога чувствительности. При этом любые раздражители (свет, звуки) вызывают усиление головной боли. Дети становятся очень чувствительными к яркому свету, громким звукам.

У грудных детей из-за повышения внутричерепного давления наблюдается выбухание большого родничка. При постукивании пальцами по черепной коробке ощущается звук, как будто стучишь по спелому арбузу.

При тяжелых состояниях у детей с менингитом могут появляться судороги и потеря сознания.

Обследование при подозрении на менингит

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза менингит служит исследование спинно-мозговой жидкости. Для этого проводят люмбальную пункцию. По характеру спинно-мозговой жидкости менингит может быть гнойным (бактериальный менингит) или серозным (вирусный менингит). В норме спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает из места прокола каплями. При гнойном менингите спинно-мозговая жидкость приобретает беловатую окраску, вытекает или каплями, или небольшой струей. При серозном менингите спинно-мозговая жидкость остается прозрачной, однако ее количество очень сильно увеличивается, поэтому из места прокола она вытекает под давлением в виде струи.

причины менингита у детей

После проведения люмбальной пункции спинно-мозговую жидкость отправляют на исследование. При исследовании определяют количество клеток в единице объема (цитоз), клеточный состав (каких клеток больше лимфоцитов или нейтрофилов), определяют содержание сахара и белка в спинно-мозговой жидкости и уровень хлоридов. У здоровых детей цитоз составляет 1-10 клеток в 1 мкл, основное количество клеток приходится на лимфоциты, количество сахара равняется 2,2-3,8 мкмоль/л, количество белка – 0,2-0,4 г/л, уровень хлоридов – 122-135 ммоль/л.

У детей с менингитом увеличивается цитоз (до 10 тысяч клеток в 1 мкл), при этом, в зависимости от того, какой это менингит (вирусный или бактериальный), будут преобладать лимфоциты или нейтрофилы, количество белка становится больше 1 г/л, количество сахара и хлоридов уменьшается, при этом степень снижения их концентрации зависит от возбудителя, вызвавшего заболевание. После проведения лабораторных исследований спинно-мозговая жидкость отправляется в бактериологическую или вирусологическую лабораторию для установки возбудителя, вызвавшего заболевания и выявления его чувствительности к антибактериальным препаратам. Данное исследование занимает 3-5 дней. Все это время ребенок не может оставаться без лечения, поэтому подбор антибактериального препарата производится империческим путем с учетом возраста ребенка, предшествующих заболеваний, распространенности инфекций в данной местности, характеристик спинно-мозговой жидкости. После получения из лаборатории чувствительности инфекции к антибиотикам, производят коррекцию лечения.

причины менингита у детей

Нормализация показателей спинно-мозговой жидкости происходит через 7-10 дней от начала лечения, в некоторых случаях для этого необходимо более 2-х недель.

В общем анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов (12-25 тысяч в мм³) в основном за счет палочек и сегментов, отсутствие эозинофилов и увеличение СОЭ до 25-40 мм/ч. Подобные изменения в периферической крови не являются специфическими и показывают только наличие воспалительного процесса в организме.

Необходимо отличать менингит от такого состояния, как менингизм. При менингизме у ребенка будут наблюдаться все те же симптомы, что и при менингите (головная боль, рвота, повышение температуры тела, появление ригидности затылочных мышц и др.), но без изменений в спинно-мозговой жидкости. Это состояние связано с увеличением объема спинно-мозговой жидкости из-за общей интоксикации без проникновения инфекции через гематоэнцефалический барьер в головной мозг. После проведения дезинтаксикационной терапии все клинические проявления менингизма проходят.

Лечение менингита у детей

Лечение детей с менингитом производят только в стационаре. Детям назначается строгий постельный режим и щадящая молочно-белковая диета. Для устранения интоксикации проводят инфузионную терапию (капельницы). Основное значение имеет антибактериальная терапия. Подбор антибиотика производят с учетом того, что он должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться в спинно-мозговой жидкости. Таким свойствами обладают цефтриаксон, цефатоксим, хлорамфеникол, меронем. Так как антибактериальные препараты назначаются империческим путем, чаще всего на начальных этапах лечения применяют комбинацию антибиотиков, для того, чтобы воздействовать на как можно больший спектр микроорганизмов. Применение глюкокортикостероидов не показано, так как снижает концентрацию антибиотика в спинно-мозговой жидкости.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный: признаки менингита исчезают через 3-4 дня, нормализация спинно-мозговой жидкости происходит через 7-10 дней. При улучшении состояния повторную люмбальную пункцию проводят через 10 дней. Отсутствие эффекта от проводимого лечения на протяжении 48 часов является показанием к повторной люмбальной пункции и коррекции антибактериальной терапии.

Осложнения менингита

Среди осложнений менингита необходимо выделить следующие:

Менингит у детей: причины и симптомы

Менингит это термин, используемый для описания воспаления мембран, которые окружают мозг или спинной мозг. Менингит у детей, особенно бактериальный менингит, является потенциально опасным для жизни состоянием, которое может быстро прогрессировать к необратимым повреждениям мозга, неврологическими проблемами и даже смертью. Врачи должны быстро диагностировать и лечить менингит у детей, чтобы предотвратить или уменьшить любые долгосрочные негативные последствия здоровья.

Менингит у детей, как правило, является прямым следствием либо бактериальной инфекции, либо вирусной инфекции. Тем не менее, воспаление может быть также вызвано более редкими заболеваниями, такими как рак, реакция на лекарства, болезни иммунной системы или другими инфекционными агентами, такие как грибы (криптококковый менингит) или паразиты.

Обычно, менингит вызывает температуру, летаргию и снижение психического статуса (проблемы с мышлением), но эти симптомы менингита часто трудно обнаружить у маленьких детей.

Если в результате инфекции воспаление прогрессирует мимо мембран головного мозга или спинного мозга, то процесс называется энцефалит (воспаление головного мозга). В этой статье мы обратим внимание на общие инфекционных возбудители менингита, поскольку они составляют значительное большинство проблем однако, менее распространенные причины детского менингита мы также рассмотрим.

Причины менингита у детей

Бактерии и вирусы вызывают значительное большинство заболеваний менингитом у младенцев и детей. Наиболее серьезные случаи менингита вызванны бактериями вирусный менингит у детей является, как правило, менее серьезным состоянием, почти никогда не смертельным. Тем не менее, как бактериальный, так и вирусный тип менингита являются заразными.

Менингит у детей обычно возникает как осложнение от инфекции в кровоток. Барьер (называемый гематоэнцефалический барьер) обычно защищает мозг от загрязнения кровью. Иногда инфекции непосредственно уменьшают защитную способность гематоэнцефалического барьера. В другое время, инфекции выделяют вещества, которые снижают эту защитную способность.

После того, как гематоэнцефалический барьер становится "дырявым", может случиться целая цепь реакций. Инфекционные организмы способны вторгнуться в жидкость, окружающей мозг. Организм пытается бороться с инфекцией путем увеличения количества лейкоцитов (как правило, полезная реакция иммунной системы), но это может привести к увеличению воспаления. Как только воспаление увеличивается, ткани мозга начинают набухание, а приток крови к жизненно важным областям мозга может уменьшаться из-за дополнительной нагрузки на кровеносные сосуды.

Менингит у детей может быть также вызван прямым распространением соседней тяжелой инфекции, такой как инфекция уха (средний отит) или носовая инфекции пазухи (синусит). Инфекция может также произойти в любое время после прямой травмы головы или после любого типа операции на голове. Как правило, инфекции, которые вызывают большинство проблем, являются бактериальными инфекциями.

Бактериальные менингиты могут быть вызваны различными типами бактерий. Некоторые возрастные группы предрасположены к инфекциям определенных типов бактерий.

Сразу же после рождения, наиболее распространенными являются бактерии стрептококка группы B, кишечная палочка и Листсерия.

После примерно 1 месяца жизни ребенка, чаще детей атакуют бактерии под названием Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа В (Hib), и Менингококка. Широкое применение вакцины против Hib в качестве рутинной иммунизации детей резко снижает частоту менингита, вызванного Hib.

Вирусный менингит у детей гораздо менее серьезное заболевание, чем бактериальный менингит и часто остается не выявленным потому что симптомы вирусного менингита схожи с общими симптомами гриппа. Частота вирусных менингитов немного увеличивается в летние месяцы из-за большего воздействия наиболее распространенных вирусных агентов, называемых энтеровирусы.

Другие, более редкие причины менингита у детей -неинфекционные раковые опухоли, черепно-мозговая травма. операция на головном мозге, краснуха и некоторые лекарственные препараты. Менингит не передается от человека к человеку в случае этих относительно редких причин.

Симптомы и признаки менингита у детей

У детей, признаки и симптомы менингита не всегда очевидны из-за неспособности ребенка рассказать про свое здоровье и описать симптомы. Таким образом, воспитатели (родители, родственники, опекуны) должны обратить самое пристальное внимание на общее состояние ребенка. Ниже список возможных симптомов, которые наблюдаются у младенцев и детей с бактериальным менингитом (бактериальный менингит в любом возрасте считается случаем для неотложной медицинской помощи):

Классические или общие симптомы менингита у новорожденных в возрасте до 3-месячного возраста, могут включать в себя:

  • Снижение потребления жидкости 
  • Потеря аппетита
  • Рвота
  • Вялость
  • Сыпь
  • Ригидность затылочных мышц
  • Повышенная раздражительность
  • Гипотония (вялость)
  • Температура
  • Выбухание родничка (мягкие пятна на верхней части головы)
  • Гипотермия (низкая температура)
  • Шок
  • Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови)
  • Желтуха (пожелтение кожи)
  • Классические симптомы менингита у детей старше 1 года:

  • Тошнота и рвота
  • Головная боль
  • Повышенная чувствительность к свету
  • Температура
  • Изменения психического состояния 
  • Вялость
  • Судорожная активность
  • Кома
  • Ригидность затылочных мышц или боль в шее
  • Колени автоматически прижимаются к телу, когда шея наклонена вперед или боль в ногах при сгибании (так называемый нижний симптом Брудзинского)
  • Неспособность выпрямить голени (так называемый симптом Кернига)
  • Сыпь
  • Симптомы вирусного менингита у детей обычно схожи с гриппом (лихорадка, боль в мышцах, кашель. головная боль), но некоторые случаи могут иметь один или более из перечисленных выше симптомов бактериального менингита, но симптомы, как правило, значительно слабее.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Если вы беспокоитесь тем, что у ребенка может быть менингита, важнейшее значение имеет немедленное медицинское обследование. Лучше всего обратиться за неотложной медицинской помощью, немедленно звоните по телефону 03 или 112 для доставки ребенка в отделение неотложной помощи больницы.

    Менингит у детей это заболевание, которое нуждается в своевременной диагностике и агрессивном лечении, особенно если это бактериальная форма менингита. Врач должен выполнять специальные тесты для проверки типа (обычно бактериальный или вирусный). Менингит не может быть диагностирован по телефону или просто на основе описания ситуации.

    Источники:
    natural-medicine.ru, www.ayzdorov.ru, www.7gy.ru, moskovskaya-medicina.ru

    Следующие статьи:


    20 октября 2017 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения