Признаки аппендицита у ребенка 5 лет
Как проявляется у взрослых острая форма аппендицита?
Первые признаки аппендицита у взрослых обычно заключаются в дискомфорте и болезненных ощущениях в эпигастральной области. Пациент чувствует боли, но их локализация на начальных этапах заболевания остается неясной. Осложнений эти признаки не дают, они на первых порах даже могут проходить после дефекации. Тем не менее, проявления воспалительного процесса исчезают ненадолго. В течение считанных часов боли в животе усиливаются. Если поначалу боли были приступообразными и больше напоминали кишечные колики, то через некоторое время они становятся постоянными. Сильное жжение и распирающие боли сохраняются на протяжении длительного времени. Подозрение на аппендицит должно возникнуть, если болевые ощущения меняют свою локализацию и перемещаются из эпигастральной области (область желудка и пупка) в правую нижнюю часть живота. Именно эта локализация станет ответом на распространенный вопрос, где болит аппендицит.
Особенно важно отметить локализацию боли, когда врач диагностирует болезнь у женщины. Необходимо понять, каких признаков аппендицита у женщин не бывает при прочих женских заболеваниях (например, воспалении придатков). Нередко женщинам поставить диагноз бывает сложнее, чем мужчинам, так как симптоматика, напоминающая аппендицит, встречается и при ряде исключительно женских недугов.
Признаки воспаления стремительно усиливаются и становятся все более выраженными. Боли становятся непереносимыми в моменты физического напряжения. Даже незначительное напряжение (кашель, толчок, желание глубоко вздохнуть, резкое движение) может усилить боль в животе. Обычно среди первых симптомов аппендицита у женщин и мужчин встречается также характерное положение тела. Пациент инстинктивно принимает наиболее комфортную позу, позволяющую уменьшить болевые ощущения. Он ложится на правый бок в позу эмбриона, подтягивая к животу колени. Если в такой позе не двигаться, переносить боль от воспаленного аппендикса становится легче. Тем не менее, нельзя затягивать с визитом к врачу.
Диспептические расстройства при аппендиците могут иметь место, но встречаются они далеко не у всех больных. В частности, более половины пациентов с воспалением аппендикса страдают от тошноты, рвоты и усиленного рефлюкса. Если у вас болит живот, как при аппендиците, но тошнота появилась еще до возникновения болей, стоит поставить диагноз под сомнение. Вполне вероятно, что первичная рвота и последующая за ней боль является признаком острого отравления.
Кроме того, взрослые и дети нередко отказываются от пищи. Считается, что практически абсолютное большинство больных аппендицитом характеризуется отсутствием аппетита и анорексией. Симптомы у мужчин и женщин в данном случае совпадают. Кроме того, наблюдаются проблемы с дефекацией, моторика кишечника нарушается, в результате чего начинаются нарушения стула.
Температура тела при аппендиците может оставаться на уровне нормы, но в первые сутки она чаще всего повышается до субфебрильной.
Какие симптомы аппендицита у взрослых свидетельствуют о наличии серьезных осложнений? Если температура тела у больного повышается до 38-39 градусов, необходимо срочно показаться врачу, чтобы исключить сопутствующие аппендициту инфекционные заболевания. Также необходимо исключить наличие гнойного перитонита, который часто становится следствием острого аппендицита, не прооперированного вовремя.
Что касается анализов, то они практически не используются для диагностики. Анализ крови может показывать только повышенный уровень лейкоцитов, вызванный воспалительным процессом. Диагноз врач ставит на основе индивидуальных жалоб пациента, наблюдения за его поведением, а также на основе пальпирования болезненной области. При пальпации в случае аппендицита боль в локальной области начинает резко усиливаться и распространяться по брюшной полости.
Аппендицит у детей - как вовремя распознать симптомы
Часто симптомы аппендицита списывают на отравление, переедание, газы и подобные проблемы с желудочно-кишечным трактом. Мало кто верит, что у ребенка младшего школьного возраста и дошколенка может воспалиться аппендикс. Но бывает и наоборот, когда какую-либо боль в желудке у ребенка, родители воспринимают, как воспаление аппендицита.
Аппендикс - это червеобразный отросток толстой кишки. Свое название этот орган получил из-за того, что очень похож по внешнему виду на червяка, который одним концом отростает от толстой кишки. Воспаление аппендикса называется аппендицитом. До сих пор точно не выяснена его функция в организме человека. Без лечения воспаления, аппендикс может лопнуть, что может привести к длительной госпитализации, осложнениям, в том числе к инфекциям в брюшной полости и кишечной непроходимости.
Даже врачи не всегда сразу могут определить, что боли в животе вызывает воспаление аппендикса. На самых ранних стадиях, симптомы трудно диагностировать, особенно у деток, которым еще не исполнилось три года и они точно не могут описать свои ощущения.
Дети могут говорить, что у них болит живот, когда на самом деле у них болит горло, они не хотят есть, кашель и т д. Аппендицит был четвертым в десятке наиболее часто ошибочно диагностируемых заболеваний. Дети не всегда могут показать на правый нижний бок и сказать, что у них именно там болит. Так же, сложность диагностирования заключается еще и в том, что симптомы - боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, лихорадка - являются общими для многих заболеваний. И не у всех детей проявляются они все.
Аппендикс часто называют "рудиментарным отростком", что означает, что он не имеет никаких известных функций. Мы редко вспоминаем о его существовании, пока он не начинает нас беспокоить (как и о большинстве внутренних органов). Проблемы начинаются, когда в кишечник попадает не перевариваемая частица и закупоривает аппендикс. Бактерии оказываются "запертыми" внутри отростка и он воспаляется. Главная функция кишечника состоит в том, чтобы сжимаясь проталкивать пищу через пищеварительный тракт. Воспаление аппендикса препятствует нормальной работе кишечника. Это приводит к тошноте, возможна рвота, понос. Боль обычно чувствуется по всему животу, но через 12 - 24 часа начинается обструкция в нижней правой части живота. Боль усиливается, но благодаря этому врач быстрее распознает проблему.
У 25% -50% детей происходит разрыв стенки аппендикса из-за отсутствия своевременного вмешательства. Через этот разрыв все кишечные бактерии, кал, слизь, заполняют до этого стерильную брюшную полость и провоцируют развитие инфекции. Иногда разрыв происходит в течение первых 18 часов после обструкции, но это может занять несколько дней или не происзойти вообще.
Наиболее точный способ диагностики аппендицита с помощью ультразвуковой диагностики. При такой диагностике возможны до 5% ошибок.
Однако, поскольку лишь у 7 - 10 процентов детей, которые поступают в отделение скорой помощи с жалобами на острую боль в животе, действительно обнаруживают аппендицит, не всех отправляют на УЗИ. Прежде всего врач проведет внешний осмотр, может назначить анализ крови, анализ мочи, что бы определить, есть ли воспаление.
При своевременном диагностировании, проводиться удаление воспаленного аппендикса. Операция простая и послеоперационный период не отличается особенной сложностью. Если не произошло разрыва аппендикса, ребенок пробудет в больнице под наблюдением врачей до 8 дней. Если же был обнаружен перитонит (разрыв аппендикса), операция становится немного сложнее, так как нужно очистить брюшную полость от всего лишнего и послеоперационный период будет продолжаться дольше, так как пациенту нужно будет пройти лечение с использованием антибиотиков.
В традиционной открытой хирургии, врач делает разрез в правой нижней стороне живота. При лапароскопии хирург делает крошечный разрез на животе и использует телескоп и камеру, чтобы найти и удалить аппендикс.
К сожалению, часто встречаются осложнения после операции у детей. Где-то у 5% детей развивается непроходимость кишечника. У 15 - 20 процентов детей, которым удаляли уже лопнувший аппендикс, может развиться абсцесс, инфекционное заболевание, которое возникает при накоплении гноя в брюшной полости. Лечится это обычно выкачиванием гноя через специальные трубки и приемом антибиотиков.
В послеоперационный период детям нельзя ничего есть. Пить только по капле, позже по глотку, пока кишечник не начнет снова нормально работать. За ребенком нужно наблюдать еще как минимум в течении недели после выписки, что бы не поднималась температура, не лихорадило. Если такое случилось - немедленно обратитесь в больницу.
Не игнорируйте сообщения ребенка о болях. Лучше убедиться, что нет ничего страшного, чем пропустить действительно большую проблему. Если ваш ребенок ведет себя необычно или сообщает о сильных болях - обратитесь к своему врачу или вызовите карету скорой помощи. Попробуйте записать симптомы, что бы более точно рассказать их своему врачу.
Аппендицит у детей: симптомы различных возрастных групп
Как выявить аппендицит у ребенка
Острый аппендицит — заболевание, которое возникает не только у взрослых, но и детей разных возрастных групп, причем его появление возможно даже у новорожденных. Причины воспаления аппендикса до сих пор полностью не изучены, но спровоцировать его могут даже ОРВИ, ангина, отит.
Опасность появления аппендицита у детей
Практически каждый знает, насколько опасен аппендицит для взрослого человека, особенно, если червеобразный отросток во время не удалить. Для детей это воспаление представляет еще большую угрозу здоровью и жизни, так как, во-первых, оно развивается намного стремительнее, чем у взрослых, а, во-вторых, его сложно диагностировать.
Родители должны знать симптомы аппендицита у детей разных возрастов и то, что он может возникнуть даже у младенцев, но, к счастью, это крайне редкие случаи. Частота заболевания увеличивается у детей в возрасте 2-3 лет, но наблюдается он в большинстве случаев у пациентов старше 7 лет (80-82% от всего количества перенесших заболевание).
Доктор Е.О. Комаровский об аппендиците
Из своей практики доктор делает выводы, что родители детей до 5 лет во время жалоб малыша на боли в животе думают о червеобразном отростке в последнюю очередь. Это может привести к перитониту, так как в возрасте до 6 лет в организме человека недоразвит сальник, который у взрослых защищает организм от распространения инфекции, находящейся в аппендиксе.
Колики у новорожденного. Как лечить и предотвратить их появление в нашей статье.
На распознавание признаков острого аппендицита у родителей есть всего лишь 6 часов, иначе воспалительный процесс начнется в соседних с отростом органах и возникнут осложнения. Родители должны быть настороже при любых недомоганиях своего чада. Как утверждает доктор Комаровский, симптомы аппендицита у детей чаще относятся к общим и только после 7 лет появляются как специфические, а у детей старше 12 лет заболевание протекает по-взрослому. Важно знать, что в зависимости от возраста, симптомы отличаются.
Признаки аппендицита у детей в возрасте до 5 лет
Это одна из самых сложных категорий, так как ребенок в этом возрасте не может доступно объяснить, что именно у него болит, как он себя чувствует и т.д. Родители должны сами наблюдать и по поведению постараться понять. Обычно малыш становится беспокойным, он сворачивается калачиком, ложится на правый бок, старается оберегать место боли. При смене позы он плачет или кричит, отталкивает родителей.
Определить заболевание в этом возрасте сложно, так как практически все симптомы подходят под множество других диагнозов. При появлении аппендицита у детей 5 лет симптомы следующие:
Так как воспалительный процесс в этом возрасте развивается быстро, и счет до возникновения перитонита идет на часы, специалисты рекомендуют вызывать доктора, а при повышенной температуре – скорую помощь. Обязательно рассказать, что и когда ребенок ел последний раз, какой у него стул, когда именно появились первые признаки и т.д.
Дети старше 6 лет: симптомы
У ребенка старше 6 лет определить аппендицит легче, чем у младшей группы детей, так как именно в этом возрасте появляются специфические признаки, а воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает практически так же, как у взрослого, но боли могут быть в области прямой кишки, желудка, спины, низа живота. Только 30% детей жалуются, что у них болит правых бок. Основные симптомы аппендицита у детей 6 лет и старше:
У детей старше 12 лет все симптомы полностью совпадают с проявлениями воспаления у взрослых, но диагностировать его и в этом возрасте сложно. Если врач скорой помощи не может точно исключить аппендицит, то необходима госпитализация.
Как аппендицит протекает у детей: особенности
Ошибки, которые совершают родители
Педиатры и детские хирурги советуют только одно средство – это мокрое холодное полотенце, которое прикладывается к правому боку. Это поможет уменьшить боль, пока едет врач или скорая помощь. Но, к сожалению, не всегда взрослые об этом знают и используют методы, которые им кажутся правильными.
Ни в коем случае нельзя давать ребенку какие-либо лекарства, это только усугубит состояние! Особенно опасно слабительное, так как может спровоцировать разрыв аппендикса и быстрое распространение инфекции по внутренним органам. Увеличивает давление на червеобразный отросток и поставленная клизма.
Если ребенок жалуется на боли в боку, нельзя использовать грелку, так как тепло ускорит развитие воспалительного процесса, также стоит отказаться от ванночек с травами и т.д.
Определить острый аппендицит у детей намного сложнее, чем у взрослых, поэтому при появлении даже первых признаков не стоит ждать, что все пройдет, вызывайте врача или скорую помощь. Чем раньше будет сделана операция, тем лучше.
Аппендицит у детей
Острый аппендицит — наиболее частое хирургическое заболевание у детей. Воспалительный процесс в детском возрасте протекает быстро, что обусловливает развитие деструктивных изменений в отростке в сравнительно короткое время. У детей в воспалительный процесс легко вовлекается брюшина. Частота острого аппендицита неодинакова в различных возрастных группах: на ясельный возраст приходится около 5%, на дошкольный — 13%, на школьный — более 80%.
У детей, начиная с 4—5-летнего возраста, обычно можно выяснить, что заболевание началось с болей в животе, локализующихся в правой его половине или разлитых по всему животу. Отмечается обычно одно- или двукратная рвота. температура в большинстве случаев субфебрильная (37,5—38е), умеренный лейкоцитоз (10 000—15 000). У детей ясельного возраста (до 3 лет) клиническая картина аппендицита отличается преобладанием общих симптомов над местными. Чаще отмечается повторная рвота, снижение активности, нарушение сна, стул может быть учащенным, температурная реакция более выражена. Решающее значение в диагностике имеют симптомы, выявляемые при осмотре больного ребенка и пальпации брюшной стенки .
Пальпацию производят обязательно теплыми руками, начинают с левой подвздошной области и постепенно переходят на правую, стараясь отвлечь внимание ребенка. Важнейшими признаками являются болезненность и пассивное напряжение мышц в правой подвздошной области, а также положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Выявление этих объективных признаков тем труднее, чем меньше возраст ребенка. Трудности контакта с больными детьми ясельного возраста, двигательное возбуждение и негативное отношение к осмотру не позволяют выявить локальную болезненность и отличить пассивное мышечное напряжение от активного. С целью более точного выявления этих важнейших местных признаков аппендицита у детей до 3 лет пальпацию живота проводят, когда ребенок находится во сне. Сон может быть вызван искусственно медикаментозным путем. Для этого через прямую кишку (в присутствии врача ) после очистительной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата из расчета: детям до 1 года — 10—15 мл, 1—2 лет — 15—20 мл, 2—3 лет — 20—25 мл. Наступает сон, во время которого активное напряжение мышц снимается, а пассивное остается, лучше выявляется симптом Щеткина — Блюмберга.
Осложнения острого аппендицита у детей: перфорация отростка, перитонит. периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. Инфильтрат чаще развивается на 3— 5-е сутки заболевания, в части случаев возможно его рассасывание. При нагноении инфильтрата повышается температура и увеличивается лейкоцитоз, появляются резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины. В диагностике аппендикулярного инфильтрата большое значение имеет пальцевое исследование через прямую кишку. При признаках нагноения инфильтрата показана срочная операция во избежание прорыва гнойника в брюшную полость.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводят с острой пневмонией. ревматизмом. острыми инфекционными и желудочно-кишечными заболеваниями, холециститом, панкреатитом. осложненными кистами и опухолями брюшной полости. почечной коликой, геморрагическим васкулитом, аскаридозом. острым пиелонефритом и др. В сомнительных случаях больных детей направляют в стационар для уточнения диагноза.
Лечение острого аппендицита только оперативное. Прогноз во многом зависит от сроков операции, поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит ребенок должен быть направлен к хирургу.
Диагностика хронического аппендицита у детей довольно трудна. Часто повторяющиеся боли в животе могут возникнуть при гельминтозе. неспецифическом и специфическом воспалении брыжеечных лимфатических узлов, атонии и спазме кишечника, пороках развития или заболеваниях мочевыводящих путей. Для установления диагноза необходимо тщательное обследование больного ребенка в стационаре. Лечение хронического аппендицита— оперативное.
Аппендицит у детей является одним из наиболее частых заболеваний, требующих неотложной хирургической помощи. Чаще всего наблюдается в 8—12 лет, однако нередко заболевают дети дошкольного возраста. В отличие от взрослых, аппендицит у детей характеризуется быстрым развитием деструктивных изменений в отростке и перитонита. Диагностика аппендицита представляет затруднения в связи с частотой абдоминального синдрома у детей при многих заболеваниях, сложностью собирания анамнеза и обследования ребенка младшего возраста, у которого могут преобладать общие симптомы, а локализовать боли в животе он не умеет. Напряжение мышц, выявляемое путем сравнительной симметричной пальпации, локализуется в правой подвздошной области, но также наблюдается в поясничной, надлобковой области и правом подреберье у маленьких беспокойных детей напряжение определяют во сне. Рвота обычно одно- или двукратная, у детей до трех лет — многократная. Стул чаще задержан или нормальный. Температура 37—38°, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 12 000—15 000. В некоторых случаях аппендицит может протекать без лейкоцитоза.
При обследовании ребенка с подозрением на аппендицит дифференциальную диагностику проводят с пневмонией и плевритом, с почечными заболеваниями, гельминтозами чаще аскаридозом), копростазом и абдоминальным синдромом (см.), наблюдаемым при различных заболеваниях у детей, в частности — ревматизме, геморрагическом васкулите, кори, скарлатине, гриппе, ангине. Тщательный осмотр больного для исключения указанных заболеваний, а также и пальцевое исследование прямой кишки способствуют уточнению диагноза. Во всех сколько-нибудь подозрительных случаях целесообразнее направить ребенка в хирургический стационар для динамического наблюдения.
Хронический аппендицит наблюдается у детей реже, чем у взрослых. Диагноз ставят на основании повторяющихся болей в правой подвздошной области с повышением температуры, тошнотой. Показания к операции при хроническом аппендиците у детей ставят с осторожностью, после тщательного обследования мочевыводящих путей (камни), гениталий, кала на яйца глист и исключения мезаденита (см.), который нередко вызывается специфической инфекцией (туберкулез).
Лечение острого и хронического аппендицита — оперативное. Вмешательство производят под наркозом у старших детей возможна местная анестезия. Отросток обычно удаляют лигатурным методом, без погружения культи (С. Д. Терновский). При отсутствии во время операции выраженных изменений в отростке производят ревизию 50—70 см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля ), яичников (апоплексия, аднексит) и делают биопсию лимфатических узлов брыжейки (мезаденит). Внутрибрюшинное введение антибиотиков показано при деструктивном А. с явлениями перитонита. Показания к тампонаде брюшной полости ограничены ввиду склонности детей к развитию послеоперационной спаечной непроходимости кишечника (см.).
Прогноз острого А. при своевременной операции благоприятен летальность не превышает 0,1—0,3%.
Как вовремя заметить проявления детского аппендицита?
Симптомы аппендицита у детей имеют свои особенности
Аппендицит у детей-грудничков встречается очень редко, в первые годы жизни существует очень маленькая вероятность развития именно этого заболевания у ребенка. Но примерно с 3 лет риск развития аппендицита возрастает, а на возраст 9-10 лет приходится около 80 всех случаев заболевания детей аппендицитом. Пик же детской и подростковой заболеваемости приходится на 15-17 лет. Признаки аппендицита у детей раннего возраста сходны с симптомами такого же заболевания у взрослых. но все же имеются определенные отличия, обусловленные анатомическими особенностями детского организма. Как правило, у детей от рождения и до 3 лет клиническая картина при аппендиците будет несколько иной, чем, скажем, в 5 лет или в 7 лет.
Причины развития
Признаки заболевания
Симптомы и признаки аппендицита будут зависеть от клинической формы заболевания. Воспалительный процесс в данном случае может быть таких типов:
Как правило, острый аппендицит у детей развивается в 15-20 раз чаще, чем хронический. При классическом его течении появляются следующие симптомы:
Вышеописанные симптомы аппендицита встречаются у детей в возрасте 5-15 лет. У детей от рождения и до 5 лет признаки аппендицита будут несколько иными:
Ребенок сопротивляется любым попыткам осмотреть его, подтягивает ноги к животу, плачет и отталкивает руку, если вы пытаетесь пощупать ему животик.
Симптомы при нетипично расположенном аппендиксе
Следует знать, что существуют свои особенности острого аппендицита у детей с атипичным расположением червеобразного отростка. Симптомы при нетипично расположенном червеобразном отростке будут выглядеть так:
- Аппендикс расположен позади слепой кишки (ретроцекальное положение): боль в животе менее выражена, при прощупывании живота мышечное напряжение практически не ощущается. Боль отдает в правую поясничную область и в область паха, а также может чувствоваться в местах расположения мочеточников. Мочеиспускание при таком положении аппендикса частое и болезненное.
- Забрюшинное положение аппендикса: живот умеренно болезненный и мягкий, боль отдает в правую поясничную область и в область паха, а также может чувствоваться в местах расположения мочеточников.
- Тазовое расположение аппендикса: мышечное напряжение очень слабо выражено или вообще отсутствует, боль чувствуется внизу живота и над лобком, может отдавать в промежность. Стул жидкий со слизью, мочеиспускание нарушено.
- Подпеченочное расположение аппендикса: боль чувствуется в правом подреберье, и здесь же явно выражена напряженность мышц.
- Аппендикс расположен слева (бывает при обратном расположении органов): боль чувствуется в левой стороне живота.
Диагностика аппендицита
Если у ребенка наблюдается даже один из описанных симптомов – следует немедленно обратиться к врачу. Никогда нельзя надеяться, что «само пройдет», даже при том, что симптомы аппендицита у детей часто выглядят, как простой метеоризм. И особенно опасно заниматься самолечением: обезболивающие препараты исказят клиническую картину и усложнят постановку верного диагноза, слабительное и клизмы увеличат давление на воспаленный отросток и могут привести к его разрыву, а теплые грелки и компрессы только ускорят воспалительный процесс и приведут к появлению гнойных образований. Единственный и самый правильный вариант действий – вызвать «Скорую помощь» или ехать в больницу самостоятельно, причем не откладывая.
Для постановки диагноза «аппендицит» проводят следующие диагностические мероприятия:
- Осмотр и сбор анамнеза.
- Развернутый анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- УЗИ.
- Рентгенография органов брюшной полости.
Признаки аппендицита у девочки-подростка сходны с признаками воспаления яичников либо внематочной беременности, поэтому для исключения данных состояний необходим еще осмотр у гинеколога.
Острый аппендицит у детей лечится хирургическим путем – воспалившийся отросток попросту удаляют. На 7-10 день после хирургического вмешательства ребенка выписывают из больницы домой, и здесь родителям важно соблюдать рекомендации врачей для послеоперационного периода .
Послеоперационный период
Важно вести правильный образ жизни: избегать чрезмерных нагрузок, ребенок не должен поднимать тяжести, кататься на санках, лыжах и велосипеде, ему нельзя прыгать и посещать уроки физкультуры. Но при этом ребенок должен вести активный образ жизни: достаточно ходить, выполнять легкую посильную работу по дому.
Также важно соблюдать правильную диету в послеоперационном периоде. В первые дни после операции следует давать ребенку достаточно питья: негазированную минеральную воду, протертые овощные пюре. На 3-4 сутки можно давать куриные паровые котлеты. Кормить ребенка нужно малыми порциями 5-6 раз в день, и если он отказывается от пищи – настаивать нельзя.
В дальнейшем следует отказаться от любых консервов, от продуктов, вызывающих повышенное газообразование и плохо переваривающихся в кишечнике (кукуруза, виноград, капуста, горох, фасоль). Фруктов нужно давать в меру, чтобы не допустить так называемого «фруктового перекорма».
Вообще кормить ребенка следует умеренно, в одни и те же часы и только свежей пищей. Сладости, жареную и копченую пищу следует исключить или свести ее употребление к минимуму.
Источники:
, , ,
Следующие статьи:
19 апреля 2024 года
Комментариев пока нет!
Ацикловир детям при инфекции вирусной
Ацикловир акри мазь для детей до года
Массаж при косолапости у детей видео от года ютуб
Ацикловир мазь или крем для ребенка
Хронический неспецифический колит у детей
Игры для детей свинка пеппа раскраска