Справочник Совет педиатра
Главная » Быстрая помощь

Стеноз пищевода у детей после операции



Стеноз пищевода у детей после операции

Приобретенное сужение пищевода у детей. Ожоги и инородные тела пищевода

Приобретенное сужение пищевода может наступить от различных причин: химического ожога пищевода, попадания инородных тел, эзофагита, параэзофагита, в результате оперативных вмешательств.

Более или менее быстро появляются в разной степени затруднения проглатывания . Рентгеноскопией взвесью бария уточняются локализация, форма и протяженность сужения, расположение отверстия прохода сужения и наличие расширения над сужением. Ценные указания дает эзофагоскопия.

Химические ожоги пищевода приводят к его сужению по мере рубцевания. В острой стадии отмечаются как местные, так и общие симптомы различной тяжести, в зависимости от принятого вещества, его концентрации и количества. Развивается воспаление с гиперемией и отеком слизистой оболочки ротовой полости, зева и пищевода, появляется усиленное слюноотделение, иногда кровянистое. Дети из-за болезненности во рту, глотке и в груди избегают проглатывать даже жидкость и слюну. В тяжелых случаях интоксикация и шоковое состояние представляют угрозу для жизни. В легких случаях острые явления быстро затихают и эрозии слизистой оболочки к началу второй недели заживают без следов. При тяжелых повреждениях возникают язвы в пищеводе, которые заживают гранулированием и с развитием рубцового сужения.

Отмечается период мнимого благополу чия, после которого по мере рубцевания развиваются симптомы нарастающего нарушения проходимости пищевода.

Затруднения проглатывания появляются в конце 2-й или на 3-й неделе после химического ожога. Обычно они увеличиваются постепенно, дети приучаются пить небольшими глотками, помогают прохождению пищи, надавливая на шею пальцами, с наклоном или поворотом головы. При глотании видно резкое напряжение глоточных мышц.

При закупорке просвета пищевода куском плотной пищи или инородным телом (косточка, семечко и т. п.) наступает полная задержка пищи и жидкости, а в результате острое обезвоживание, нарушение питания и водно-солевого обмена.

Самым ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование взвесью бария.

В стадиях изъязвления и грануляций на контурах пищевода видны грубозернистые образования и ниши. В стадии рубцевания с образованием сужения о степени последнего судят по прохождению контрастной взвеси (жидкой и более густой): хорошей струей, тонкой струей, зигзагообразной, нитевидной струей, пятнами, капельками. Рентгенологически уточняются место сужения, размеры просвета, центральное или эксцентрическое расположение отверстия, протяженность сужения, «го направление, наличие расширения над сужением, его форма и размеры (карман, дивертикул).

Инородные тела задерживаются в пищеводе, если они крупные или острые, обычно на уровнях физиологических сужений: в верхней части пищевода, у бифуркации трахеи и над кардией. В зависимости от места задержки инородного тела, от его особенностей ы размеров появляются расстройства глотания, кашель, одышка, цианоз. Эти нарушения чаще встречаются при задержке инородного тела на уровне перстневидного хряща. Вскоре присоединяются симптомы воспаления, иногда осложняющиеся перфорацией пищевода и медиастинитом.

Неконтрастные инородные тела не дают непосредственно тень при рентгенологическом исследовании. Место локализации и характер инородного тела уточняют с помощью исследования контрастной взвесью с эзофагографией. Иногда видно «обтекание» инородного тела контрастной взвесью.

Эзофагоскопия в большинстве случаев позволяет не только рассмотреть инородное тело, но и удалить его.

Эзофагит может быть вызван причинами местного характера (едкие химические вещества, инородные тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия) и редко общими заболеваниями (скарлатина, тиф, дифтерия и др.). Симптомы проявляются в виде нарушений проглатывания (дисфагия), болью за грудиной при глотании, отрыгиванием кровянистых масс. После затихания острых воспалительных явлений может наступить рубцовое сужение пищевода.

Периэзофагит и параэзофагит возникают от перехода воспаления (эзофагита) на окружающие ткани средостения. Симптомы зависят от характера основного поражения.

Оглавление темы "Болезни пищевода и органов грудной клетки у детей":

стеноз пищевода у детей после операции

О сроках выполнения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода

Батаев С-Х.М. Разумовский А.Ю. Захаров А.И. Мартьянов А.В. Богаева И.И.

РГМУ, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков)

В последние годы все реже возникает необходимость в выполнении пластики пищевода у детей с атрезией пищевода. Это, прежде всего, связано со значительными успехами, которые достигнуты специализированными клиниками мира в первичной реконструкции этого порока. Подавляющему большинству пациентов удается восстановить проходимость пищевода посредством наложения первичного анастомоза или выполнения различных отсроченных первичных анастомозов ( 7-9,11,18 ). Однако в некоторых случаях пластика пищевода неизбежна. Это дети: имеющие диастаз между отрезками пищевода более 3 см безсвищевые формы атрезии пищевода в случае несостоятельности анастомоза после первичной реконструкции и в других частных случаях ( 3,7-18 ).

Таким образом, дальнейшее совершенствование методов пластики пищевода продолжает оставаться актуальным. Многие аспекты операции пластикой пищевода достаточно подробно освещены в публикациях различных авторов. Однако в литературе не существует точных указаний на оптимальные сроки для проведения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода. Некоторые авторы отмечают, что пластику пищевода следует выполнять детям старше 12 месяцев жизни. Однако это указание не содержит достоверных аргументов, на основании которых пластику пищевода следовало бы выполнить в том или ином возрасте. Этот вопрос, чаще всего, решается в каждом конкретном случае в зависимости от мнения оперирующего хирурга. Цель работы - определить оптимальные сроки для выполнения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода, которым эта операция показана.

Материал и методы

В период с 1995-2000г. в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы было выполнено 54 операции колоэзофагопластики детям в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. Показание к выполнению операции - атрезия пищевода - 27 детей (50 % случаев) и 27 детей (50 % случаев) оперированы, в основном, по поводу рубцовых и пептических стенозов пищевода. Возраст последней группы детей к моменту выполнения операции превышал 3 года, поэтому они были исключены из исследования.

Таким образом, анализу в работе подвергнуты истории болезни 27 детей с атрезией пищевода, которым была выполнена колоэзофагопластика в возрасте от 3 мес. до 2 лет. В периоде новорожденности этим детям была выполнена перевязка трахеопищеводного свища с формированием эзофагостомы и гастростомы. У двоих детей была выполнена только гастростомия, а слюну из проксимального отдела пищевода аспирировали через назогастральный зонд.

Всем детям была выполнена колоэзофагопластика с использованием изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левых ободочных сосудах. Операцию выполняли из абдомино-цервикального доступа без торакотомии. Трансплантат проведен загрудинно 12 детям, при этом экстирпацию пищевода не выполняли. Заднемедиастинально трансплантат был проведен 15 детям, которым предварительно была выполнена экстирпация пищевода. Всем детям был выполнен антирефлюксный кологастроанастомоз, разработанный в нашей клинике ( 2 ). Подробнее технические детали операции, а также непосредственные результаты лечения были описаны нами ранее ( 3 ). Все операции были выполнены одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов. Послеоперационное ведение больных в палате интенсивной терапии и далее в отделении торакальной хирургии осуществлено одним и тем же составом врачей.

Для удобства точного сравнения и статистической обработки полученных данных, пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от возраста к моменту выполнения колоэзофагопластики (табл.1 ). В первую группу вошло 13 детей, у которых возраст к моменту операции варьировал от 3 до 6 месяцев жизни (в среднем 5,5 мес.). Во вторую группу вошло 14 детей, у которых возраст к моменту операции варьировал от 6 до 24 месяцев (в среднем 13 мес.)

Результаты

При распределении детей на группы видно, что каждая группа состоит из примерно равного количества детей (Табл.1 ). Из таблицы 1 видно, что в первой группе 7 детям выполнена экстирпация пищевода с заднемедиастинальным проведением трансплантата, а во второй группе экстирпация пищевода выполнена у 8 детей. Количество детей с загрудинным проведением трансплантата в обеих группах было равным (по 6 детей соответственно). В этих случаях экстирпацию пищевода не выполняли. Мы не случайно уделяем внимание особенностям метода проведения трансплантата на шею. На основании наших предыдущих исследований было выявлено, что у детей, которым была выполнена экстирпация пищевода, послеоперационный период протекал значительно тяжелее, чем при загрудинном проведении трансплантата, без экстирпации пищевода ( 3 ).

Распределение пациентов на группы

Операция атрезии пищевода

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 новорожденных.

• Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении, при котором необходима операция атрезии пищевода Атрезия в 40% случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по­стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь­ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище­вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.

• Стеноз пищевода - ещё одна аномалия, требующая проведения операции. Он может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли­тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

• Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи см. Пищеводно-трахеальные свищи" - также устраняются путем операции на пищеводе.

• Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз­виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

• Врожденная халазия пищевода (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож­денного короткого пищевода.

• Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же­лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагностика врожденных аномалиий, требующих операции на пищеводе

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве­дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен­ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы­вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче­ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас­положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве­та пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон­турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста­точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище-водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-го- и бронхоскопия.

Осложнения врожденной артрезии пищевода

Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за­стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель­ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз­можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль­ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же­лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер­форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж­него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода частым осложнением является аспира-ционная пневмония.

Как проводится операция атрезии пищевода

• При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

• При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1. 5 см произ­водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец если протяжен­ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят операцию экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

• При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

• В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

• При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение.

• Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­лудка в грудной полости.

• Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.

Эндоскопическая коррекция стриктур пищевода у детей

Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов не являются казуистической редкостью и представляют собой сложную проблему в плане дальнейшего лечения. В среднем частота развития стриктур пищеводных анастомозов у взрослых составляет от 9% до 21% [2,3]. Не менее проблематичными в плане лечения являются стриктуры пищеводных анастомозов после эзофагопластики по поводу атрезии пищевода, послеожоговые и врожденные стенозы пищевода у детей. До недавнего времени традиционным методом лечения подобных стриктур считали метод бужирования, в основе которого лежит воздействие на стенку пищевода радиального вектора аксиально направленной силы, что, зачастую, приводит к серьезным повреждениям пищевода, вплоть до перфорации. Более щадящим является метод эндоскопической баллонной дилатации, когда осуществляется давление на стенку пищевода изнутри радиально и, в то же время, по всей длине стеноза [4]. Эндоскопические вмешательства при стриктурах пищеводных анастомозов получают в последнее время все большее признание и рассматриваются как альтернативные повторной хирургической операции во взрослой практике. Наиболее целесообразным эндоскопическое лечение является в тех случаях, когда имеют место выраженный стеноз, извитой ход сужения, эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супрастенотического отдела [1]. Существуют три метода использования баллонных дилататоров: введение через канал эндоскопа, введение параллельно эндоскопу под контролем зрения и по проводнику под рентгенологическим контролем [2] (рис.1,2,3)

Рис.1. Дилатация стриктуры анастомоза при внутриканальном введении баллона

Рис.2. Дилатация стриктуры анастомоза с использованием проводника

стеноз пищевода у детей после операции

Рис.3. Дилатация стриктуры анастомоза с проведением дилататора параллельно эндоскопу

Целью нашей работы явилась оценка эндоскопического лечения стриктур пищевода у детей грудного возраста.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе эндоскопического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ. На различных сроках проведено эндоскопическое обследование 47 детей, перенесших сразу после рождения эзофагопластику в связи с атрезией пищевода, у большинства в сочетании с трахеопищеводным свищом. У 30 больных (63,8%) было выявлено рубцовое сужение пищеводного анастомоза, двое из которых в анамнезе перенесли повторную операцию в связи с реканализацией трахеопищеводного свища. Возраст описанных больных составил: от 18 дней до 3-х лет. В исследуемую группу больных со стенозами также вошли больные с послеожоговым стенозом пищевода в возрасте 2-х и 3-х лет, больной 4-х лет после колоэзофагопластики и больной с врожденным стенозом средней и нижней третей пищевода в возрасте 3-х лет. Всего эндоскопическое лечение в виде пневмо- и гидродилатации стриктур пищевода проведено 33 больным в возрасте от 18 дней до 4-х лет (таб.1). Среди них девочек было 17 (51,5%), мальчиков -16 (48,5%) (диагр.1)

Таблица 1.

Возрастной состав пролеченных больных

стеноз пищевода у детей после операции

Источники:
meduniver.com, www.surginet.info, www.astromeridian.ru, pmarchive.ru

Следующие статьи:


25 января 2017 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения