Протоколы лечения детей в украине

Утверждены протоколы диагностики и лечения при некоторых заболеваниях

Содержание номера

Министерством здравоохранения Украины издано 2 приказа, которыми будут руководствоваться врачи в повседневной работе. Один из них, № 767 от 27.12.2005 г. касается утверждения протоколов диагностики и лечения при аллергических заболеваниях у детей. В частности, речь идет об оказании помощи маленьким пациентам с анафилактическим шоком, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, атопическим дерматитом, а также крапивницей. По каждой из нозологических форм протокол включает название нозологической единицы с шифром международной классификации, клинические формы, степени тяжести, критерии диагностики, методы лечения, в том числе неотложной помощи, включая медикаментозную терапию. Также указаны фармакотерапевтические группы лекарственных средств, используемых на различных этапах лечения, их дозировка, длительность и другие особенности применения. Полный текст протоколов по диагностике и лечению при аллергических заболеваниях у детей планируется опубликовать в одном из ближайших номеров издания «Український медичний часопис».

Приказом МЗ Украины № 782 от 29.12.2005 г. утверждены протоколы по оказанию акушерской и гинекологической помощи пациенткам с патологией беременности и родов (анемия беременных, задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв плодных оболочек, клинически узкий таз, геморагический шок). Отдельным блоком выделен алгоритм действий доктора при медицинском аборте. В этих документах также подробно описаны действия врача, включая назначение медикаментов.

Как известно, завершение работы по составлению формуляров признано одним из приоритетов реформирования отечественного здравоохранения. Утверждение протоколов лечения является важным шагом на пути создания формулярной системы, поскольку они будут служить ориентиром для формуляров, которые, в свою очередь, станут основой для выписывания врачами рецептов и для закупки препаратов за бюджетные средства.

n

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Протокол лечения рахита у детей

ШИФР Е 55.0

РАХИТ АКТИВНЫЙ

Рахит - заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит недостатосность витаминов группы Д в организме, нарушения минерального и других видов обмена веществ вследствие чего, имеют место расстройства формирования скелета, функций внутренних органов и систем.

- изменения со стороны вегетативной нервоной системы – слабо вираже н н ые.

пов ы ше н ная п о тлив о сть, ухудшение сна. раз дражительность. беспокойство. с нижен ие апетит а. воз мож ны диспептич еские яв ления.

-изменения со стороны к остной систем ы – слабовираже ные. податлив о сть и бол езненость при пальпац ии к о ст ей черепа, участки розмя гчения к о ст ей черепа- кран и отабес, деформац и я к о ст ей черепа- плоск ий. ас с иметричн ый затылок. лобн ые и тім ен н ые бугри.

- изменения со стороны вегетативно й систем ы – умеренно в ы ражен ы

-изменения со стороны костной системы-умеренно виражен ы. утолщения на ребрах, в м е с тах соединения к остной и хрящево й част ей ребер -“ ч е тки”, размягчение р ё бер “Гар ри сонова борозда”, деформац и я грудин ы. р ас ширен ие нижн ей апертур ы. искривление позвоночника – к и фоз скол и оз, “О”, “Х” – образн ые деформац ии нижн и х к о н ечностей. с нижен ие двигательной активност и.

– на личие умеренных изменений – со стороны м ышечной.

-значительные нарушения со стороны нервной, костной и других систем: двигательная за торможенность. за держка развития статич еских функц и й в ы раже н н ые к остные деформац ии. с нижен ие м ышечного тонус а. р азболтанность суставов су ставов. увеличение печ ени. селез енки. функц и ональн ые нар ушен ия со стороны сер дечно- -с осу ди стой. ди тельной. пищеварительной. кров е носно й систем

Для ус тановлен и я д и агноз а рахіт а легко й ст е пен и тяжести обяз ательно на личие из м енений со стороны к о ст ной систем ы.

кров енос но й. сер дечно -с осудистой. пищеварительной систем:

-умеренное увеличение печ ени. селез енки. г и потон и я м ышц связочного аппарата. р а з болтанность су ставов. увеличение р а зм еров живота, на личие анем ии

д ля рах и т а второй степени хара к терн о: поражение костей в дв у х или тр ёх отделах скелет а.

Кальцийпенический вариант рахита характеризуется наличием деформации костей, обусловленной остеомаляцией, выраженною усиленной нервно-мышечной возбудимостью, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сна, функций пищеварительного канала. То есть течение рахита происходит быстрее, со значительным снижением содержания ионизированного кальция в сыворотке и эритроцитах венозной крови.

Фосфоропенический вариант рахита протекает с более выраженным снижением содержания неорганического фосфора в сыворотке и эритроцитах крови. Он сопровождается стойкой вялостью больных детей, их заторможенностью, мышечной гипотонией, деформациями скелета, обусловленными остеоидной гиперплазией.

Вариант рахита с незначительными изменениями уровня кальция и фосфора в крови протекает в более легкой форме, он имеет подострый характер, деформации костей незначительны, почти отсутствуют проявления поражений нервной и мышечной систем.

Характеристика острого периода.

-быстрое прогрессирование болезни

-преобладание размягчения костей

-выраженные изменения вегетативной нервной системи

Характеристика подострого течения

-преобладание остеоидной гиперплазии

-умеренные признаки поражения других органов и систем.

Характеристика рецидивирующего течения

-чередование периодов обострения и периодов его затихания.

ІІ. Параклинические

Обязательные лабораторные

Общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина)

Снижение содержания общего кальция, неорганического кальция, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Нормальные показатели для детей в возрасте до 3-х лет:

- уровень общего кальция в сыворотке крови- 2,25 – 2, 5 ммоль/л,

-уровень неорганического фосфора в сыворотке крови 1,45- 2,1 ммоль/л,

-активность щелочной фосфатазы 140-220 ед.- для детей в возрасте до 3-х років.

Проба Сулковича (выведение кальция с мочой)

-отрицательная ( - )

-слабоположительная ( + )

-положительная ( ++ )

-резко положительная ( +++ )

Повышение уровня паратгормона, снижение уровня кальцитонина и содержания транспортной формы витамина Дз ( 25-ОН Дз ) в сыворотке крови

Инструментальные методы

Протокол лечения детей с недостаточностью питания

ШИФР МКБ-10 Е 40 - Е 46

(Гипотрофия: пренатальная, постнатальная)

Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная

Шифр Е 44 – Белково-энергетическа недостаточность умеренной и легкой степени

Шифр Е 45 - Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью

- алиментарная

- низкорослость (карликовость)

- задержка роста

· Задержка физического развития вследствие недостаточности питания

Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая

I. Определения

Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная, постнатальная) – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Классификация:

Гипотрофия I степени – дефицит веса 11 – 20 %

Гипотрофия II степени – дефицит массы 21 – 30 %

Гипотрофия III степени – дефицит массы более 30 %

II. Критерии диагностики

1. Основные клинические критерии

· Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.)

· Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое)

· Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)

· Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).

· Оценка тургора тканей (сниженый)

· Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):

- при гипотрофии I степени – уменьшение на животе

- при гипотрофии II степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях

- при гипотрофии III степени - уменьшение на лице, животе, туловище и конечностях

· Еженедельный и каждодекадный контроль увеличения массы тела

· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней

· Расчет питания проводится

- при гипотрофии I степени – на должный вес

- при гипотрофии II степени - белков и углеводов на должный вес, а жира только на фактический вес

- при гипотрофии III степени - белков и углеводов на приблизительно должный вес (фактический вес + 20 % от него), а жира только на фактический вес

2. Лабораторные исследования

а) обязательные:

- клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)

- клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)

- анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)

- анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес. по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом

количестве - > 104)

б) при необходимости:

- иммунограмма (у детей, которые часто болеют)

- биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)

- генетические (соответственно назначению генетика)

- другие

в) Инструментальные исследования

- ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики

- фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

III. Основные принципы лечения:

Зависят от степени нарушения питания и наличия осложнений и сопутствующих состояний

1. Выявление и устранение причин расстройств питания

2. Ликвидировать симптомы гипотрофии и обеспечить процессы репарации

3. Обеспечить рациональное, адекватное питание

4. Предупредить развитие осложнений

- при гипотрофии I степени лечение проводится амбулаторно – рациональное питание соответственно возрасту, витамины, ферментные препараты (курсом 1 мес.), пробиотики и пребиотики, массаж

- при гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара:

- парентеральное питание (по показаниям – растворы аминокислот, жировые эмульсии)

- диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков, другое

- применение пищевых добавок: белки и аминокислоты (метионин, аргинина аспартат), витамины и витаминоподобные препараты, макро и микроэлементы

- коррекция дисбиоза (пробиотики - Симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин, другое)

- физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота)

- массаж общий № 20

5. Патогенетическое лечение осложнений (бронхит, пневмония, энтероколит, другое) в соответствии с соответствующим протоколом

Длительность стационарного лечения в среднем - 28 – 30 дней

Диспансерное наблюдение

С учета снимают через 6-8 недель после достижения физического и нервно-психического развития соответственно с возрастом ребенка

Осмотр специалистов:

Педиатр – 1-й мес. 5 раз (обязателен контроль веса и других антропометрических показателей), далее 1 раз в месяц

Осмотр специалистов (невролог, хирург, ортопед) 1 раз в год, далее по показаниям

Данный протокол «Протокол лечения детей с недостаточностью питания» утвержден приказом МЗО Украины N9 от 10.01.2005 г. оригинал на украинском языке.

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru

Пневмония у детей (разбор клинического случая)

Л.Р. Шостакович-Корецкая, д.м.н. профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии | 27.03.2015

Несмотря на успехи современной медицины, пневмония остается серьезной проблемой в мире и особенно актуальна для детей раннего возраста. По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн детей в возрасте до 5 лет.

Согласно современным подходам к определению пневмонии, у детей, как и у взрослых, выделяют два основных вида пневмонии: внебольничную и госпитальную (нозокомиальную). Эта дифференциация чрезвычайно важна для выбора стартовой антибактериальной терапии.

Успех антибактериальной терапии и исход пневмонии зависят от целого ряда факторов, поэтому педиатр при осмотре детей с симптомами острого респираторного заболевания должен ответить на целый ряд вопросов, чтобы правильно оценить как анамнестические, так и клинические, физикальные, лабораторные данные для безошибочного диагноза и проведения рациональной антибактериальной терапии.

Цель лекции

Показать на примере клинического разбора истории болезни современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению больных пневмонией.

Презентация клинического случая

• История болезни

Девочка в возрасте 1 год и 9 мес поступила в клинику на 5-й день болезни.

• Клиническая картина болезни

– Повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 5 дней

– сухой кашель приступообразного характера

– беспокойство

– рвота

– послабление стула

– при физикальном исследовании участковым врачем выявлены изменения в легких в виде асимметрии перкуторных и аускультативных звуков: ослабление дыхательных шумов (преимущественно слева), укорочение перкуторного звука.

• История жизни

– Девочка родилась доношенной, антенатальный и постнатальный анамнез не отягощены

– искусственное вскармливание с 3-го месяца жизни

– вакцинирована согласно календарю прививок

– контакта с инфекционными больными не отмечалось.

• Лечилась на дому участковым педиатром с диагнозом ОРВИ . подозрение на левостороннюю пневмонию:

– от госпитализации мать ребенка отказалась

– со 2-го дня болезни получала азитромицин, лазолван

– продолжала кашлять, температура тела увеличилась до 39,5°С

– доставлена в стационар на 5-й день болезни в связи с отсутствием эффекта от терапии.

Комментарии по ведению пациента на догоспитальном этапе

• В данном случае имеет место острое респираторное заболевание у ребенка раннего возраста с признаками поражения нижних дыхательных путей, а не элементарная острая респираторная вирусная инфекция (высокая температура в течение нескольких дней, интоксикационный синдром, кашель, асимметрия физикальных данных в легких).

• Учитывая ранний возраст ребенка, была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей – организация соответствующего обследования (рентгенологического и лабораторного) для уточнения диагноза.

• В отношении терапии: если врач предполагал наличие у ребенка ОРВИ, то не стоило назначать антибактериальную терапию, если же – пневмонию, то стартовый антибиотик с точки зрения как международных рекомендаций, так и протокола лечения пневмонии у детей МЗ Украины выбран неправильно: макролиды не являются стартовым антибиотиком для лечения пневмонии у детей раннего возраста [6, 15]. В данной ситуации наиболее целесообразным было бы назначение в качестве стартового антибиотика амоксициллина/клавуланата.

Результаты физикального обследования в стационаре

• Витальные функции

– t тела – 39,2°С

– частота сердечных сокращений (ЧСС)– 146 уд/мин

– частота дыхания (ЧД) – 56 в минуту

– артериальное давление (АД) – 100/65 мм рт. ст.

• Обследование

– сухой навязчивый приступообразный кашель

– одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры

– аускультативно: ослабленное дыхание в нижних отделах, больше слева, там же выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы.

• Предположительный диагноз после осмотра в стационаре: внебольничная левосторонняя пневмония.

Насколько информативны клинические признаки для постановки диагноза пневмонии?

Этот вопрос широко обсуждается мировой медицинской общественностью. По данным Американской академии семейной медицины [15] строгими предикторами пневмонии являются лихорадка и цианоз, а также более чем один из следующих признаков респираторного дистресса: тахипноэ, кашель, расширение крыльев носа, втяжение участков грудной клетки, ослабление дыхательных шумов. Пневмония должна предполагаться, если тахипноэ возникает у пациента младше 2 лет с температурой выше 38°С. В мировой практике для оценки тахипноэ наиболее широко используются критерии ВОЗ:

• у детей 2-12 мес > 50 дыханий в мин

• у детей 1-5 лет > 40 дыханий в мин

• у детей старше 5 лет > 30 дыханий в мин.

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

– одышка без признаков бронхообструкции

– дистантные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции

– бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или кормлении.

Объективное обследование:

– при перкуссии грудной клетки – сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-5-й дни заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком

– при аускультации легких – бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-й день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

– кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто (до появления кашля) в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы (раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной)

– насморк

– слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса

– нарушение терморегуляции

– проявления интоксикации разной степени выраженности.

Оценивая клинические симптомы пациента при поступлении в стационар, можно сделать следующий комментарий по трактовке диагноза в стационаре.

Нозологическая форма по МКБ-10: Пневмония J11-J18.

Источники:
www.apteka.ua, www.medlinks.ru, medic.ua, health-ua.com

Следующие статьи:

• Что лучше дать ребенку от температуры
• Рвота при ангине у детей что делать

02 мая 2024 года

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: