Справочник Совет педиатра
Главная » Советы педиатра

Ацикловир при гнойной ангине у ребенка



Гнойная ангина у детей

Ацикловир при гнойной ангине у ребенкаТакого понятия, как гнойная ангина у детей, вы не найдете ни в одном медицинском справочнике. Тем не менее в разговорной речи данное словосочетание довольно часто используется для обозначения состояния, при котором на миндалинах образуется гной. В действительности же тонзиллит (научное название гнойной ангины) может наблюдаться при фолликулярной или лакунарной форме ангины. Как правило, недуг протекает очень тяжело и сопровождается значительным повышением температуры, выраженной болью при глотании, нередко отдающей в ухо, головными болями, внезапным ухудшением общего самочувствия.

Причины гнойной ангины у детей

В большинстве случаев причиной гнойной ангины у детей становятся бактерии: стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки и другие. Однако бывает и так, что патологическую активность микрофлоры миндалин провоцируют вирусы (вирус гриппа и парагриппа, аденовирус). Зачастую инфекция попадает в миндалины воздушно-капельным путем или с пищей. Гнойную ангину способны вызывать микробы, обитающие на слизистой оболочке глотки и миндалин, тем временем как после операций на носовой полости и носоглотке воспаление развивается крайне редко.

Можно выделить целый ряд факторов, предрасполагающих к появлению гнойной ангины. В их числе:

  • Переохлаждение организма
  • Резкая перемена климата
  • Запыленность и загазованность воздуха, плохая экологическая обстановка
  • Сырость
  • Разного рода интоксикации
  • Излишняя инсоляция (пребывание под прямыми лучами солнца)
  • Неблагоприятные бытовые условия
  • Несбалансированное питание
  • Переутомление.
  • Симптомы гнойной ангины у детей

    Среди основных симптомов гнойной ангины у детей можно выделить следующие:

  • Общее недомогание
  • Выраженная интоксикация
  • Сильная боль в горле
  • Высокая температура тела (38-40 °С)
  • Бледность
  • Затрудненность глотания и жевания.
  • Любая заботливая мама при таких проявлениях обязательно заглянет в рот ребенка. Что же можно увидеть там в случае гнойной ангины? Во-первых, миндалины увеличены в размерах, они словно выступают навстречу друг другу и напоминают два красных шарика. Во-вторых, на их поверхности присутствует гнойный налет. В тяжелых случаях он может распространяться на всю поверхность миндалин, но обычно локализуется небольшими островками.

    Стоит отметить, что в первые сутки после инфицирования налета может не быть, однако миндалины уже увеличатся в размерах.

    Общие принципы лечения гнойной ангины у детей

    Чтобы ускорить выздоровление ребенка, важно неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего педиатра. Лечение гнойной ангины у детей и взрослых предполагает прием антибиотиков, эубиотиков, антигистаминных и жаропонижающих средств, полоскание горла, обильное питье и витаминотерапию. Помните, что разогревающие процедуры (компрессы, согревающие мази и кремы, а также горячие паровые ингаляции) при ангине противопоказаны по той причине, что тепло только способствует размножению патогенных микроорганизмов и усугубляет ситуацию.

    Какие давать антибиотики детям при гнойной ангине

    Выбирая антибиотики для ребенка в случае гнойной ангины, предпочтение всегда отдают пенициллинам, так как они наиболее эффективны при стрептококковых инфекциях, довольно легко переносятся детками, а их применение не зависит от графика приема пищи. Помните, что антибиотики детям при гнойной ангине должен назначать только врач.

    Итак, что нужно знать родителям об антибактериальной терапии тонзиллита?

    1. Чаще всего детям назначают амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой (Амоксиклав, Экоклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб)
    2. Если у ребенка аллергия на антибиотики группы пенициллинов, используют макролиды, в частности азитромицин (Сумамед, Хемомицин, Макропен, Азитрокс)
    3. Цефалоспорины назначают крайне редко. Данные препараты являются альтернативой при невозможности применения пенициллинов и макролидов. Среди возможных вариантов: цефалексин (Апо-Цефалекс, Оспексин, Кефексин), цефуроксим (Зиннат, Аксетин, Цефурус) и цефиксим (Панцеф, Супракс)
    4. Обычно курс лечения гнойной ангины антибиотиками составляет 7-10 дней
    5. Если педиатр сочтет нужным местное применение антибиотиков, можно использовать Биопарокс – спрей-ингалятор, действующим веществом в котором выступает антибиотик фузафунгин
    6. Иногда для лечения бактериальной гнойной ангины используют сульфаниламиды – противомикробные препараты, в числе которых Бисептол, Бактрим и другие. Но необходимо отметить, что в 50% случаев у бактерий выявляется устойчивость к действующим веществам данных препаратов, и если через 1-2 дня после начала терапии заметного улучшения не наблюдается, целесообразно начать прием более сильных антибактериальных средств.

    Осложнения гнойной ангины у детей

    При несвоевременном или неадекватном лечении гнойная ангина у детей может спровоцировать ряд осложнений, которые условно разделяют на ранние и поздние. Первые связаны с распространением инфекции на ткани и органы, расположенные вблизи миндалин. Сюда можно отнести: отиты, синуситы, паратонзиллярный абсцесс, а также гнойный лимфаденит регионарных узлов. Данные состояния требуют неотложного вмешательства, однако обычно проходят бесследно.

    Поздние осложнения проявляются через 3-4 недели после перенесенной ангины. К ним относят: артриты, постстрептококковый гломерулонефрит, ревматическую болезнь сердца. Такие недуги требуют длительного лечения, а впоследствии могут обернуться инвалидизацией больного.

    Профилактика гнойной ангины у детей

    Каких-либо специфических мер профилактики гнойной ангины у детей не существует. Чтобы предотвратить развитие болезни, родители должны уделять максимум внимания здоровью ребенка. Он должен правильно питаться, полноценно отдыхать, вести активный образ жизни. Немаловажную роль играет своевременная диагностика и устранение очагов инфекции в организме, а также общеукрепляющие процедуры, в частности закаливание.

    Текст: Инга Стативка

    Детские болезни. Ангина у детей: причины, симптомы, лечение. Как и чем лечат ангину

    18 декабря 2013 - yana

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенка

    Ослабленный иммунитет, частые простуды, контакты с другими детьми - все это может сделать ангину частым спутником жизни вашего ребенка. Почему появляется ангина у детей, как избежать ее повторений, и как лечить ребенка от гнойной ангины? Об этом и поговорим.

    · Причины ангины у детей

    В большинстве случаев ангина у детей провоцируется стафилококками или стрептококками, а также аденовирусами. Бактерии - это и есть причины ангины у детей. Но откуда берутся эти вредители? Возможно, бактерии дремали какое-то время на слизистой дыхательных путей ребенка, а причины их активизации кроются в том, что малыш замерз на прогулке, промочил ноги и т.п.

    Они также способны попасть в организм малыша извне, к примеру, от взрослых, оказывающихся рядом с ним на улице или дома. Вы сами можете заразить ребенка, и при этом вам вовсе не обязательно болеть самой. Ну а если ваша кроха посещает детский сад или какие-то секции и кружки, то причины ангины у детей и искать не нужно - любой ребенок может стать пусковым курком для возникновения заболевания, причем массового.

    Но это вовсе не означает, что вам нужно закрыть малыша в четырех стенах, не отдавать в детские учреждения, не водить на прогулки или сверх старательно одевать, отправляясь на улицу. Совсем наоборот! Главные причины ангины у детей кроются в ослабленном иммунитете, не способном задушить бактерии в зародыше. А как раз свежий воздух, активные занятия и контакты с другими людьми (и их бактериями и вирусами) тренируют и закаляют иммунитет. Ничего не поделаешь - ребенок должен болеть, чтобы уметь выздоравливать! Главное помочь его неокрепшему организму справиться с заболеванием, чтобы не допустить осложнений и рецидивов.

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенка

    · Признаки и симптомы ангины у детей

    Обычно ангина у ребенка начинается внезапно. Резко повышается температура и может доходить даже до уровня 39-41<sup>О</sup>С. Характерные симптомы ангины у ребенка - это увеличившиеся подчелюстные шейные и лимфатические узлы - их можно определить на ощупь. Ребенок капризничает, плачет, глотать ему больно, поэтому он может отказываться от еды. Миндалины заметно увеличены, на них заметен желтоватый или белый налет.

    Симптомы ангины у грудного ребенка:

    - У грудного ребенка ангина вызывает обильное слюнотечение, которое вызвано болезненным или трудным глотанием

    - Малыш отказывается от груди и вообще от пищи

    - Беспокойство, плохой сон, плач - яркие симптомы ангины у ребенка

    - При осмотре горла доктор увидит увеличенные, красные миндалины, возможно даже покрытые гноем

    - Ангина у детей вызывает резкое, стремительное повышение температуры тела, что становится неожиданностью для родителей - вроде совсем недавно все было в порядке.

    · Ангина у ребенка: лечение

    Прежде всего, при появлении первых симптомов ангины у ребенка нужно вызывать врача. Если температура тела поднялась свыше 38,5 <sup>О</sup>С, до прихода доктора больному малышу можно давать жаропонижающие препараты - Парацетамол либо его производные ( Эффералган, Калпол, Панадол ), лучше всего в форме сиропа или свечей ( свечи дают наиболее быстрый жаропонижающий и обезболивающий эффект). Что касается остальных лекарств, их должен прописать специалист. К примеру, при гнойном налете потребуется лечение ангины у детей антибиотиками. Важно понимать, что лечение ангины у детей должно начинаться с определения ее причины. Если причины ангины у ребенка - это стрептококковая инфекция, тогда назначаются антибиотики.

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенка

    Настойчиво предлагайте малышу теплое питье в большом количестве: чай с лимоном, малиной или медом (при условии, что у него нет на эти продукты аллергии!), компот из сухофруктов. Если температура отсутствует, давайте на ночь ребенку подогретое молоко с добавлением меда и небольшим кусочком сливочного масла. Такой напиток - отличный помощник борьбы с заболеванием ангиной .

    · как и Чем лечить ангину у ребенка?

    Прежде всего, напоминаем: не занимайтесь самолечением, лекарственные препараты ребенку должен назначать квалифицированный врач! Иногда это может быть опасным. Описание терапии и лекарств, мы даем только с ознакомительной целью, чтобы вы могли контролировать ход лечения и назначения доктора. Врачи то же люди, а поэтому тоже, к сожалению, могут ошибаться и быть невнимательными. Поэтому вникайте в лечение ангины у вашего ребенка, не стесняйтесь переспрашивать, уточнять для чего и почему, назначен тот или иной препарат, обязательно читайте инструкции к применению. Любые лекарства имеют противопоказания и побочные действия, заметить их и сообщить врачу можете только вы. Возможно, у ребенка есть индивидуальная непереносимость, или ему не подходит такое лекарство, не оказывает должного эффекта, или нужно изменить дозировку. Держите здоровье своего крохи под своим контролем и слушайтесь врача!

    Когда причины ангины кроются в вирусной инфекции, то ребенок не нуждается в особом лечении. Ему назначают подходящие жаропонижающие средства, местные антисептики и противовирусные препараты. Лечение ангины у детей, вызванной бактерией проводят с дополнительным назначением антибиотиков.

    Ибупрофен : Его назначают когда ангина у ребенка сопровождается повышением температуры до 38,5 <sup>О</sup>С и выше. Данный препарат уменьшает боль, снимает отек и лихорадку. Ибупрофен для детей можно купить без назначения врача. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией, в ней четко написано, как и сколько давать это лекарство детям. Если принимать препарат не правильно, может возникнуть кровотечение почек и желудка.

    Парацетамол: Он снижает температуру и уменьшает боль при ангине. Его вполне можно давать без назначения врача, однако четко придерживаясь инструкции. Не правильный прием Парацетамола способен повлечь повреждение печени. В случаях, когда температура при ангине выше 40 <sup>О</sup>С, а прием Парацетамола не дал эффекта, и спустя 30 минут температура не начала снижаться, можно дать Нурофен и предпринять другие срочные комплексные меры по ее снижению: сделать раствор 1:1 из уксуса, спирта, и воды и растереть тело. В уксусе с водой можно смочить простынь и обернуть им все тело ребенка, когда простыня нагреется и начнет просыхать от жара - снова смочите ее в растворе.

    Антибиотики при ангине у ребенка помогают бороться с инфекциями, вызванными бактериями. Это очень серьезное лекарство, которое может принести не только пользу, но и вред, причем вред может оказаться большим. Поэтому назначать их должен врач, оценив состояние и анализы больного.

    Местные антисептики: Такие лекарства местного действия часто применяют, особенно на начальных стадиях ангины у детей. Лечение ангины у детей проводят: Ингалиптом, Тантум верде, Оросептом, Мирамистином, Стопангин спреем, Фарингосепт спреем, Ангал С спреем . Данные лекарства позволят снизить боль при ангине и дезинфицировать полость рта.

    Для снятия гнойного налета используют марлевые или ватные тампоны, смачивая их в лекарстве:

    - Раствор Перекиси с водой.

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенка

    Способы лечения гнойной ангины у детей

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенка

    Гнойная ангина у детей - это довольно распространенное инфекционное заболевание. Возбудители гнойной ангины - стрептококки, стафилококки, аденовирусы или пневмококки. Начинается воспалительный процесс, как правило, в миндалинах, иногда в глотке и лимфаденоидной ткани. У детей гнойная ангина передается воздушно-капельным путем. Ангина обычно развивается после переохлаждения, заболевания ОРВИ, а также на фоне сниженного иммунитета.

    Ангина делится на гнойную, герпетическую, катаральную. У каждого вида есть свои особенности. Диагностировать гнойную ангину не составит труда самим родителям. Достаточно заглянуть ребенку в рот. При данном заболевании на миндалинах видны гнойнички. Серо-желтые бугорки могут быть в виде сыпи, а могут быть отдельными, но крупного размера.

    Гнойная ангина, в свою очередь, делится на лакунарную и фолликулярную. Гнойное воспаление миндалин чаще всего наблюдается у дошкольников.

    Симптомы: боль в горле, першение, слабость, ухудшение состояния, кашель, насморк. Миндалины увеличиваются, больной испытывает трудности при глотании. За очень короткое время наблюдается скачок температуры до 39-40 градусов. Увеличиваются в размере лимфатические узлы, наблюдается боль при прикосновении к ним. Ребенок может ощущать головную боль, боль в суставах и мышцах. На языке можно заметить белый налет, неприятный запах изо рта.

    Лечение гнойной ангины у детей

    Если ребенок заболел гнойной ангиной, необходимо незамедлительно приступать к лечению. Курс лечения обычно составляет не менее 7-10 дней. Если лечение проводится согласно рекомендациям врача, облегчение симптомов может быть уже на третий день. Прерывать лечение нельзя, выпускать ребенка на улицу тем более.

    Гнойная ангина у детей – это заболевание серьезное и коварное. Лечение обязательно вести до конца. Иначе ангина в ближайшем будущем вернется или же может вызвать серьезные осложнения. Среди осложнений повторной и недолеченной ангины может быть поражение сердца, сепсис, ревматизм (поражение соединительной ткани), артрит (поражение суставов), поражение почек.

    Как лечить у ребенка гнойную ангину?

    На сегодняшний день существует довольно широкий спектр различных препаратов. При гнойнойангине у детей, лечение состоит в основном из антибактериальных препаратов (для приема внутрь, и в виде инъекций). Так что антибиотики детям при гнойной ангине назначают обязательно. При высокой температуре применяют жаропонижающие средства, антигистаминные препараты.

    (Гексорал, Стопангин, Ингалипт и другие). Каждый час необходимо полоскать горло, только 15-20 полосканий в день дадут положительный результат. Можно полоскать горло теплым раствором соды, морской соли. Из отваров трав подойдут для полоскания календула, шалфей, ромашка, эвкалипт. Для полоскания при гнойной ангине у детей применяют прополис. Для этого несколько капель спиртовой настойки прополиса разводят в теплой воде (примерно пол стакана). Для полоскания подойдет раствор Фурацилина, слабый раствор соли либо раствор Люголя. Растворы для полоскания можно чередовать. Для сохранения их в теплом состоянии удобно использовать термос.

    Обязательно обильное питье, постельный режим, дополнительный прием витамина С. Обильное теплое питье помогает организму снять интоксикацию, избавиться от шлаков с помощью усиленного мочеотделения. Рацион ребенка в это время должен состоять преимущественно из жидких блюд, так как глотать твердую пищу трудно и больно. Пища не должна быть очень горячей, чтоб не оказывать раздражающий эффект на слизистую горла.

    Родители должны знать, что для лечения гнойной ангины нельзя делать прогревающие компрессы. Суть в том, что прогревание способствует притоку крови к местам, пораженным инфекцией. В результате инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму. Прогреванием горла ситуацию можно только усугубить.

    При правильном подходе и соблюдении всех лечебных мер, основные симптомы гнойной ангины идут на спад уже в первые 3-4 дня. В последующие 7-10 дней заболевание и вовсе должно быть побеждено. Не нагружайте ребенка после болезни разными занятиями. Дайте организму время восстановиться. Бактериальная интоксикация существенно ослабляет иммунитет. Ребенку нужно больше спать, полноценно отдыхать и питаться.

    Как лечить ребенку гнойную ангину, если после 3-4 дней лечения заболевание не идет нас спад? Если состояние ребенка не улучшается, а лихорадка наряду с высокой температурой тела все так же дает о себе знать, то необходимо повторно вызвать специалиста. Скорее всего, необходимо будет провести дополнительное обследование и откорректировать схему лечения.

    Лечение гнойной ангины народными средствами

    Ацикловир при гнойной ангине у ребенкаНекоторые родители ошибочно думают, что гнойную ангину можно вылечить без применения лекарственных средств. Нужно знать то, что ангина страшна не сама по себе, а опасна своими осложнениями.

    Народные средства не смогут самостоятельно вылечить ангину. Это не значит, что народные методы лечения вовсе не должны применяться в лечении детей. Их использование должно быть дополнением к лечению, назначенному специалистом.

    Для лечения гнойной ангины у детей очень полезно горячее молоко с медом. Хороший эффект дает ингаляция над заваренными еловыми ветками (нужно дышать паром от настоя, укрывшись одеялом). После лечебной процедуры нужно сразу лечь в теплую постель.

    Комплексное лечение позволяет добиться скорейшего выздоровления ребенка.

    Профилактика гнойной ангины

    Меры профилактики довольно просты. Нужно понимать, что заболевание намного легче предотвратить, чем потом давать антибиотики детям при гнойной ангине. Профилактика заражения ангиной заключается, прежде всего, в повышении иммунитета, общих защитных сил организма. Для этого нужно правильно питаться, регулярно бывать на свежем воздухе, заниматься спортом, проводить закаливающие процедуры. Очень важно избегать контактов с людьми, зараженными гнойной ангиной.

    Как и почему образуется гнойная ангина у детей? Эффективное лечение

    Наверное, нет ни одного человека, который хотя бы раз в своей жизни не переболел гнойной ангиной. Многие люди ошибочно полагают, что это заболевание не требует проведения лечения и может пройти само по себе, а потом долгие годы лечат осложнения после гнойной ангины.

    Причины и симптомы ангины

    Гнойная ангина вызывается чаще всего стрептококками или стафилококками. Присутствие этих микроорганизмов на слизистой оболочке полости рта и на поверхности миндалин, не всегда приводит к возникновению заболевания.

    Клиническая картина при гнойной ангине обычно проявляется следующими симптомами:

    1. Повышение температуры тела выше 39 градусов С, нередко сопровождающееся сильным ознобом.
    2. Сильная боль в горле, которая усиливается при глотании
    3. Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов
    4. Гиперемия (покраснение) и отечность задней стенки глотки, язычка и небных миндалин
    5. На миндалинах появляются гнойные налеты, которые можно легко снять шпателем
    6. Выраженная интоксикация организма.

    Но симптомы ангины могут быть у разных больных разными, что зависит от индивидуальных особенностей организма. Поэтому ангина гнойная без температуры и интоксикации также имеет место быть в практике любого врача.

    Сколько длится заболевание?

    Гнойная ангина при правильном и своевременном лечении обычно проходит в течение недели. Поэтому многие люди считают это заболевание пустяковым.

    Паратонзиллярный абсцесс, ревматизм, гломерулонефрит - к развитию таких осложнений приводит отсутствие лечения. Лечение гнойной ангины у детей и взрослых предотвращает эти опасные осложнения.

    О том, как лечить гнойную ангину у детей и взрослых

    Лечение гнойной ангины должно проводиться по назначению врача. Назначаются антибактериальные, общеукрепляющие и антигистаминные препараты. Антибиотики при гнойной ангине применяются достаточно широко. Чаще всего назначаются препараты широкого спектра действия.

    Что пить при гнойной ангинепомимо антибиотиков? Помимо антибактериальных препаратов при ангине следует обязательно принимать антигистаминные препараты, что позволяет предотвратить развитие некоторых осложнений заболевания. Для устранения симптомов интоксикации больным рекомендуется обильное питье. Больные должны регулярно полоскать горло теплыми растворами дезинфицирующих средств.

    Внезапно среди полного здоровья ребенок начал жаловаться на слабость, резкую боль в горле? У него быстро поднялась до высоких значений температура тела? Скорее всего, у малыша гнойная ангина. Лечение у детей этого заболевания практически ничем не отличается от лечения взрослых людей.

    Им также назначаются антибиотики, антигистаминные и общеукрепляющие препараты. Нередко из-за сильной боли в горле дети отказываются пить лекарства, в таких случаях им приходится вводить их инъекционным путем.

    Лечение народными средствами

    Многие родители ошибочно полагают, что гнойную ангину у детей можно вылечить без использования лекарственных препаратов. Хотелось бы напомнить им о том, что ангина опасна не сама по себе, а страшна своими осложнениями.

    Фитотерапия не защитит ребенка от их развития. Но это не значит, что народные методы лечения гнойной ангины не должны использоваться в лечении детей. Их использование в дополнение к лечению, назначенному врачом, позволяет добиться скорейшего выздоровления маленького пациента.

    Профилактика болезни

    Согласитесь, что заболевание намного проще предотвратить, чем потом задумываться о том, какими антибиотиками лечить гнойную ангину. Профилактика возникновения ангин заключается в повышении общих защитных сил организма. Для этого важно рационально питаться, заниматься спортом, регулярно бывать на свежем воздухе, проводить закаливающие процедуры.

    Ну и конечно следует избегать контактов с людьми с больными гнойной ангиной. Как вы видите, меры профилактики достаточно просты и совсем не сложные.

    Доброго времени суток, Марина!

    Вашему сыну можно посоветовать:

    1. Сходить к ЛОР-врачу для осмотра горла и установления более точного диагноза.

    2. Врач назначит сдать Вашему ребенку обязательные анализы:

    - общий анализ крови (с подсчетом мононуклеаров, поскольку иногда под гнойной ангиной может маскироваться инфекционный мононуклеоз, и если у врача после осмотра будет подозрение на него, надо обследоваться)

    - общий анализ мочи

    - бак посев с миндалин (нужен для того, чтобы не пропустить случаи дифтерии, а также для выявления микроба, вызвавшего ангину, и определения чувствительности к антибиотикам)

    - довольно часто при ангине (стрептококковой) нужно еще сделать ЭКГ, чтобы своевременно выявить ревматическое поражение эндокарда.

    3. На основе назначений специалиста начать лечение. Основу его составляет антибиотик пенициллинового или цефалоспоринового ряда, антисептики для рассасывания в полости рта, орошение миндалин (полоскание).

    4. Дома должен быть организован щадящий режим для сына, большую часть времени нужно отдыхать и проводить в постели. Пища для ребенка должна быть пюреобразной и теплой. Жидкости нужно пить не менее 1.5 л в день (лучше компоты из сухофруктов, чаи с малиной и смородиной, теплую минеральную воду Боржоми без газа).

    По поводу второй части вопроса - да, старший сын может явиться источником заражения младшего ребенка. Поэтому нужно ограничить их контакт до минимума (лучше пребывание в разных комнатах), использовать разные комплекты посуды для детей, проводить частую влажную уборку комнат.

    Скорейшего выздоровления Вашему сыну.

    Источники:
    lady7.net, mymom.ru, ymadam.net, tvoelechenie.ru

    Следующие:


    26 июня 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения