Справочник Совет педиатра
Главная » Скорое лечение

Ревматическая лихорадка у детей презентация



Ревматическая болезнь сердца у детей. Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка - постинфекционная осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, характеризуется системным воспалительным процессом с поражением соединительной ткани.Ревматическая болезнь сердца - заболевание, которое возникло после острой ревматической лихорадки, характеризуется поражением сердечных клапанов в виде после воспалительного краевого фиброза или порока сердца.

Распространенность острой ревматической лихорадки в индустриально развитых странах составляет 0,005%, а в СНГ 0,07%.

Этиология.

Доказательства стрептококковой теории ревматизма: ревматические штаммы бетагемолитичного стрептококка группы А обнаруживают у 65% больных ревматизмом, определяют антитела к стрептококкам в крови у 80% больных, ревматизм возникает через 2-3 недели после стрептококкового назофарингита, снижение заболеваемости ревматизмом после введения бициллинопрофилактики.

Патогенез ревматической лихорадки 

Экзо-и эндотоксины стрептококка повреждают клетки и ткани. Возникает экссудация и деполимеризация мукополисахаридов. На антигены стрептококка вырабатываются антитела. Образуется комплекс антиген-антитело и комплемент, который фиксируется на стенке и повреждает ее. Это облегчает проникновение антигенов в соединительную ткань, способствуя ее деструкции (аллергическая реакция немедленного типа). За счет родства структуры стрептококка и соединительной ткани сердца, иммунные комплексы оседают на оболочке сердца, повреждая ее с образованием автоантигенив и аутоантител. Нарушается регуляторная функция Т-лимфоцитов и наблюдается гиперергическая реакция В-лимфоцитов. Клон сенсибилизированных лимфоцитов-киллеров, которые несут на себе фиксированные антитела к сердечной мышце и эндокарда, повреждает их (аллергическая реакция замедленного типа).

Клинические проявления ревматической болезни сердца 

Начало заболевания острое, через 2-3 недели после ангины или ОРВИ увеличивается температура, появляются признаки поражения сердца и суставов.

Миокардит характеризуется нарушенным состоянием, ограниченными тонами, расширением границ сердца, признаками сердечной недостаточности, увеличением продолжительности Р-О, комплекса ОРЗ, изменениями в фазе реполяризации на ЭКГ. Для эндокардита характерны грубые систолического, диастолического шумы, которые изменяют тембр и силу при изменении положения тела, нагрузке, при обследовании в динамике.

Границы сердца не изменяются, признаки сердечной недостаточности не характерны, являются неспецифические изменения на ЭКГ. Для перикардита характерны тяжесть состояния, увеличение границ сердца, глухие тоны, шум перикарда, сниженный вольтаж и гипоксические изменения на ЭКГ. Чаще диагностируется эндомиокардит, реже - панкардит.Артрит: отек, боль, повышение температуры, ограничение движений в суставе, летучесть. Малая хорея: эмоциональная лабильность, нарушение координации, мышечная гипотония, гипорефлексия, гиперкинезы.

Третья ступень активности характеризуется острым панкардита или диффузным миокардитом с полиартритом, анулярною эритемой, лейкоцитоз более 10,0 х109 / л, СОЭ более 30 мл в час, С-реактивный белок + + + + или + + +, α-2-глобулины больше 17%, ДФА показатель выше 0,350 ЕД. При второй степени активности наблюдается подострый кардит с небольшим сердечной недостаточностью (I, II, А), может быть полиартрит или хорея. Лейкоцитоз составляет 8,0-10,0 х 109 / л, СОЭ - 20-30 мм в год, С-реактивный белок +, + +, α-2-глобулины 11-16%, γ-глобулины - 21-23%. ДФА показатель 0,250-0,300 ЕД. Первая ступень активности характеризуется латентным, затяжным кардитом, чаще эндокардитом или легкой форме хореи, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ более 20 мм в час, С-реактивный белок + или отсутствует, остальные показатели в пределах нормы.

Острое течение характеризуется бурным началом, манифестацией всех клинических признаков по типу сепсиса у сенсибилизированного организма. Продолжение процесса до 2 месяцев. Подострое течение начинается с умеренного повышения температуры, умеренных признаков поражения сердца, суставов, а иногда и нервной системы. Продление процесса около 3-4 месяцев. При затяжном течении активный процесс наблюдается в течение 6-7 месяцев. При непрерывно рецидивирующем течении патологический процесс в течение года имеет новые обострения. Латентное течение ревматической болезни характеризуется отсутствием жалоб, протекает скрыто, поздно диагностируется. Чаще всего так протекает эндокардит.

Параклинические методы обследования:

Общий анализ крови, определение белковых фракций, сиаловых кислот, серомукоид, ДФА показателя, С-реактивного белка, формоловои пробы, титра антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, показано сделать ЭКГ, ФКГ, рентгенограмму органов грудной клетки, эхокардиоскопии.

Критерии диагностики ревматической болезни

Основные Киселя-Джонса: кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, анулярна эритема.

Дополнительные: ревматический анамнез, эффект от противоревматической терапии (признаки Нестерова), лихорадка, артралгии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, а-2 и в

- Глобулинов, сиаловых кислот, серомукоид, ДФА показателя, появление С-реактивного белка, увеличение антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы в 1,5-2 раза и более, увеличение продолжительности PQ на ЭКГ.

Лечение ревматической болезни сердца 

Лечение ребенка больного ревматизмом проводят обязательно в стационаре. Госпитализируют больного общим транспортом в сопровождении врача или патронажной сестры. Только в тяжелых случаях транспортируют больного машиной скорой помощи. Лечение включает режим (постельный, полупостельный, затем палатный), противомикробные (пенициллины или макролиды 2 недели, затем бициллин-1 или бициллин-5), противовоспалительные (ацетилсалициловая к-та по 0,2 г на год жизни (50-100 мг кг в сутки), не более 2,0 г индометацин 2,5 - 3 мг на кг массы в сутки диклофенак, ортофен, вольтарен 3,0-3,5 мг на кг массы в сутки), гормональные (преднизолон 0 ,8-1, 0 мг на кг массы в сутки) препараты. При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении назначают делагил (плаквенил, резохин) по 5 мг на кг массы в сутки, а иногда иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, лейкеран, циклофосфан). Показаны антигистаминные (тавегил, фенкарол, кларитин, супрастин), кардиотрофични (панангин, предуктал, кратал, аспаркам, рибоксин, милдронат, фосфаден, кокарбоксилаза, АТФ, АТФ-лонг), витаминные препараты, а при недостаточности кровообращения-сердечные гликозиды (дигоксин 0 ,03-0, 04 мг на кг массы доза накопления для внутривенного ввод и 0,05-0,06 мг на кг в таблетках).

Профилактика ревматизма сердца 

Первичная профилактика включает здоровый образ жизни с рождения, правильное лечение ангин (5-7 дней пенициллины или макролиды, затем бициллин-5 в дозе 750.000 ЕД до 30 кг и 1.500 000 ЕД при массе более 30 кг) и тонзиллитов (4 курсы комплексного лечения на год, при обострении пенициллины или макролиды, осенью и весной бициллин-1 по 600.000 ЕД каждые 2-3 недели - 4-3 инъекции детям массой до 30 кг и по 1.200.000 ЕД каждые 4 недели - 2 инъекции при массе более 30 кг, или бициллин-5 в дозе 750.000 дошкольникам и 1.500.000 ЕД детям школьного возраста).

Вторичная профилактика включает назначение больным ревматизмом бициллина-1 (по 600 тыс. ЕД каждого-не 2-3 недели детям с весом до 30 кг, по 1.200 тыс. ЕД раз в месяц детям с массой более 30 кг) или бициллина-5 ( по 750 тыс. ЕД каждые 2-3 недели детям с массой до 30 кг, по 1.500 тыс. ЕД 1 раз в месяц при массе более 30 кг) в течение 3-5 лет и до 18-летнего возраста у подростков при легком течении первой атаки. При тяжелом течении ревматизма вторичную профилактику у подростков необходимо проводить более длительно (иногда до 25-летнего возраста). Изучают эффект екстенцилину в дозе 2,4 млн ЕД и раз в 3 недели.

Текущая профилактика проводится у больных ревматизмом детей, заболевших острой стрептококковой инфекцией (ангина, фарингит, обострения тонзиллита и др.). Грипп, ОРВИ. Назначают пенициллины или макролиды. Перед (за час) стоматологическими манипуляциями назначают амоксициллин или макролиды и через 6 часов после процедуры повторно назначают антибиотик энтерально или внутримышечно.

Реабилитационная терапия включает 4-3-2 курса в год. С диспансерного наблюдения ребенка снимают при отсутствии пороки сердца и хронических очагов инфекции не ранее 5 лет от острой фазы заболевания.

Презентация. Острая ревматическая лихорадка

Ревматизм

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно – сосудистой системы, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7 -15 лет).

Острая ревматическая лихорадка начинается обычно в детском возрасте. 70% случаев первичной заболеваемости приходится на возраст 7 – 15 лет. Женщины болеют ревматизмом в 2 – 3 раза чаще мужчин.

Этиология. Бета – гемолитический стрептококк группы А - поражает носоглотку и ведет в последующем к развитию заболевания: - ангина, хронический тонзиллит, хронический фарингит Скарлатина, Генетическая предрасположенность к заболеванию ревматизмом

Предрасполагающие факторы: неудовлетворительные социально – бытовые условия несбалансированное питание (дефицит белка, витаминов, микроэлементов в питании, низкокалорийное питание) возраст 7 – 15 лет женский пол переохлаждение, переутомление, физическое перенапряжение стрессы частые простудные заболевания пищевая и лекарственная аллергия

В начальных стадиях развития заболевания большая роль принадлежит выраженному кардиотоксическому действию продуктов жизнедеятельности стрептококка на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость, что приводит к развитию воспаления. В последующем развивается аутоиммунный процесс (аутоагрессия) из-за общности антигенов стрептококка и миокарда. Появляются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с антигенами сердца. Формируется иммунопатологический процесс, обуславливающий специфическую воспалительную реакцию сердечно – сосудистой системы. Патологические изменения протекают в четыре фазы: 1 фаза – мукоидное набухание 2 фаза – фибриноидное набухание (фибриноидный некроз) 3 фаза – гранулематоз (появление гранулем Ашофф – Талалаева) 4 фаза – склероз. Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает до 6 месяцев.

Классификация. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка повторная ревматическая лихорадка Клинические проявления: Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты (плеврит, перитонит) Исходы: Выздоровление. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца, с пороком Состояние кровообращения: недостаточность кровообращения 0, I, II, III стадии.

Клиническая картина. Симптомы появляются через 1 – 2 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, назофарингита и другой респираторной инфекции).

Ревмакардит (кардиальная форма) занимает центральное место в клинической картине ревматизма. Это воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. Эндокард вовлекается в патологический процесс значительно реже. В каждом случае более или менее тяжелого эндокардита у больного развивается порок сердца.

Диагностика ревмокардита: Жалобы: сердцебиение, боли в области сердца тянущего, колющего характера, одышка при физической нагрузке, повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость, утомляемость, потливость, плохое самочувствие. При диффузном миокардите выраженная одышка, сердцебиения, перебои, боль в области сердца, приступы удушья, кашель, отеки стоп, голеней, акроцианоз, асцит. При объективном обследовании. тахикардия, не соответствующая температуре тела, иногда может быть брадикардия, аритмия. умеренная гипотония, увеличение границ сердца влево, нарушения сердечного ритма, тоны сердца глухие, систолический шум в области верхушки сердца при миокардите обычно бывает слабым или умеренным, лучше прослушивается в V точке. Систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, – ведущий симптом ревматического эндокардита (вальвулита): • по характеру – длительный, дующий • бывает разной интенсивности, не зависит от перемены положения тела и фазы дыхания • связан с І тоном • занимает большую часть систолы • лучше всего выслушивается в области верхушки сердца • обычно проводится в левую подмышечную область.

ревматическая лихорадка у детей презентация

Ревматический полиартрит Поражение крупных (преимущественно коленных, голеностопных, локтевых) суставов. Симметричность поражения Миграционный характер поражения (летучесть) Выраженность изменений в суставах: от нестерпимых болей, припухлости, гиперемии кожи вокруг суставов, резкого ограничения движений в суставах до едва заметной дефигурации суставов, на которую обращают внимание из-за болей в суставах. Быстрый положительный эффект после назначения салицилатов и других НПВП в течение нескольких дней, иногда – часов. Доброкачественное течение артрита, деформации суставов не остается.

Содержание

Этиология

Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) представляет собой грамположительный каталазонегативный кокк. Патогенные штаммы БГСА- М3, М5, М18, М19, М24. Этому способствует обилие факторов патогенности стрептококков:

  • Адгезивные факторы.
  • Стрептококковые суперантигены.
  • М-протеин.
  • Стрептолизин-S.
  • Стрептолизин-О.
  • Стрептогиалуронидаза.
  • Стрептопротеиназа.
  • Гиалуроновая кислота.
  • Эпидемиология

    В 20-30 годах XX века больничная летальность от острой РЛ с вовлечением сердца составляла до 40 %, частота формирования пороков доходила до 50-75 %. Благодаря активной антиревматической работе, организационным мероприятиям и научным достижениям в 60-70-е годы в СССР заболеваемость ревматизмом уже составляла 20-30 случаев на 1000, причём в Москве и Ленинграде этот показатель был на уровне 8-9, в Уфе — 38, в Красноярске — 98 случаев на 1000 населения. Летальность к этому моменту снизилась до 2 %, а частота формирования пороков — до 15-30 %. Мероприятия по внедрению повсеместной бициллинопрофилактики, диспансерного наблюдения, улучшению социального положения населения привели заболеваемость к уровню развитых стран — 0,3-0,8 на 1000 населения [И. М. Воронцов, 2003].

    В последнее время наметилась тенденция к увеличению частоты случаев РЛ в различных странах. Так, в Индии заболеваемость составляет в среднем 6 на 1000 населения, в США (штаты Пенсильвания. Огайо. Тенесси, Западная Вирджиния, Калифорния) зарегистрировано 8 вспышек РЛ в средних слоях населения и в воинских коллективах, причём заболеваемость среди детей увеличилась в 5-12 раз в 24 штатах [Н. И. Брико, 2003 E.M. Ayob, 1992 A.S.Dajani et al. 1993 L.G.Veasy et al. 1994]. В связи со снижением уровня жизни населения России ревматизм вновь становится актуальной проблемой и в нашей стране. Об этом свидетельствует тот факт, что в 1994 г (разгар войны в Чеченской республике) показатель заболеваемости ревматизмом на Северном Кавказе был почти в 3 раза выше, чем в среднем по России [В. А. Насонова и соавт. 1996]. Именно в этот период шли наиболее активные миграционные процессы, люди жили во временных жилищах, а иногда и под открытым небом, часто малодоступной оказывалась и медицинская помощь. Вполне возможно, что подобного рода ситуации будут повторяться и в дальнейшем, требуя компетентности и настороженности внимания врачей первого контакта [Н. Н. Кузмина, М. Ю. Щербакова, 2004 В. А. Насонова и соавт. 1996]. В последние годы по России в целом и по отдельным её территориям заболеваемость РЛ снизилась.

    Патогенез

    В патогенезе ОРЛ также можно говорить о ревматической патогенетической триаде:

    1. Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.

    2. Аутоиммунный механизм:

    а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения

    б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард)

    ревматическая лихорадка у детей презентация

    3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу , — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

    Классификация

    Современная классификация ОРЛ включает:

    1. Клинический вариант: острая РЛ (ОРЛ), повторная РЛ (ПРЛ).

    2. Клинические проявления: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.

    3. Вовлеченность сердца: без поражения сердца, ревматическая болезнь сердца (без порока, с пороком, неактивная фаза).

    4. Выраженность хронической сердечной недостаточности: ХСН I, II A, II Б, III ст. ФК I, II, III, IV.

    ревматическая лихорадка у детей презентация

    Клиника и диагностика

    Клинико-диагностические критерии ОРЛ Киселя-Джонса:

    I. Большие (ревматическая клиническая пентада):

    1) ревмокардит (преимущественно эндомиокардит)

    2) полиартрит (преимущественно крупных суставов, мигрирующий характер, без остаточных деформаций, рентгенологически негативный)

    3) малая хорея (гипотонико-гиперкинетический синдром вследствие поражения полосатого тела подкорки головного мозга)

    4) ревматические узелки (периартикулярные подкожные узловатые уплотнения)

    5) анулярная эритема (кольцевидные покраснения кожи туловища и проксимальных отделов конечностей).

    II. Малые:

    1) клинические: лихорадка, артралгии

    2) лабораторно-инструментальные: а) лабораторные (СРБ, СК, ДФА, СМ, АСЛО, АСГН) б) инструментальные (увеличение интервала PQ на ЭКГ)

    Дифференциальная диагностика

    Наиболее часто приходится дифференцировать ОРЛ с:

    1) неревматический кардит (на фоне вирусной инфекции, без временного промежутка, без пороков, без поражения суставов, с отрицательными ревмопробами)

    2) ревматоидным артритом (поражаются мелкие суставы, стойкий характер поражения, характерна утренняя скованность, узурация на рентгенограмах, деформация, практически не поражается сердце)

    3) СКВ (волчаночная бабочка, панцитопения с нейтрофилезом, LE-клетки и АНФ).

    Профилактика

    1. Первичная: своевременная санация стрептококковых инфекций(ангины, стрептодермии и т. д.), закаливание и т. д.

    2. Вторичная (бициллинопрофилактика): экстенциллин 2,4 млн. ЕД 1 раз в 3 недели

    Прогноз

    При своевременном выявлении и лечении до развития порока — относительно благоприятный после развития порока — сомнительный.

    Лечение ревматической лихорадки

    Гемолитический стрептококк группы А является причиной ревматической лихорадки

    Ревматическая лихорадка возникает вследствие осложнения после перенесенной ангины или фарингита, которые возникли вследствие заражения гемолитическим стрептококком группы А.

    Ревматическая лихорадка у детей

    Чаще всего острая ревматическая лихорадка развивается у детей в возрасте от 7 до 15 лет, иногда у лиц в возрасте до 23 лет. Поэтому если Ваш ребенок заболел ангиной или фарингитом, обязательно вызывайте врача. В случае бактериальной природы этих заболеваний он назначит Вашему ребенку антибиотики. В случае, если причиной ангины или фарингита стало заражение стрептококком группы А (ревматический штамм), у ребенка появляется опасность возникновения ревматической лихорадки, которая опасна своими последствиями.

    Возможные последствия ревматической лихорадки

    Ревматическая лихорадка – это воспаление соединительной ткани, которое опасно своими последствиями. При поражении клапанов сердца возникает заболевание ревматическая болезнь сердца при поражении суставов – ревматический полиартрит. При поражении нервной системы у девочек может возникнуть такое ревматическое нервное заболевание, как малая хорея. При поражении кожи бывает кольцевидная эритема (подкожные бледно-розовые кольцевидные узелки без зуда), которая проходит через месяц.

    Симптомы острой ревматической лихорадки

    На «вторжение» гемолитического стрептококка группы А организм человека реагирует выработкой противострептококковых антител. Однако в молекуле стрептококка группы А содержится белок М, который присутствует также и в миокарде, почках и некоторых других органах человека. Поэтому в ряде случаев противострептококковые антитела атакуют не только бактерию, но и собственные клетки организма человека. Поэтому и возникает острая ревматическая лихорадка.

    Симптомы ревматической лихорадки у детей: через 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита резко температура тела повышается до 38-39 С, появляются симметричные боли в суставах, возникают симптомы ревмокардита (боль, одышка, сердцебиение и др.), у девочек могут возникнуть признаки хореи (подергивание и ригидность мышц). У подростков эти симптомы развиваются постепенно, не так резко выражены. В случае рецидива острой ревматической лихорадки чаще всего развивается кардит.

    Лечение ревматической лихорадки

    Лечение острой ревматической лихорадки должно быть комплексным, ребенка обычно госпитализируют на 2-3 недели диета должна быть богатой витаминами и белками, ограничивают соль и углеводы.

    1) Антибактериальное лечение сводится к уничтожению гемолитического стрептококка группы А. Детям назначают антибиотик бензилпенициллин 400 000-600 000 ЕД (доза для подростков и взрослых - 1,5-4 млн. ЕД) в сутки в/м в 4 введениях в течение 10 дней. Затем назначают препараты пролонгированного действия – бензатин пенициллина. В случае непереносимости препаратов пенициллина их заменяют макролидами или линкозамидами.

    2) Противовоспалительное лечение применяют для подавления активности ревматического процесса. Обычно детям в течение 2 недель назначают Преднизолон 0,7-0,8 мг/кг/сут (доза для взрослых - 20 мг/сут) внутрь в 1 прием утром после еды. Дозу постепенно уменьшают (на 2,5 мг каждую неделю) вплоть до полной отмены. Курс противоревматического лечения составляет обычно 1,5-2 мес. Также при ревмокардите, ревматическом артрите, СОЭ < 30 мм/ч, врач может назначить ребенку диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 1,5-2 мес.

    3) Симптоматическое лечение рекомендовано при ревматическом пороке сердца. Обычно назначают аспартат калия и магния по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес инозин 0,6-1,2 г в сутки в 3 приема в течение 1 мес нандролон 1 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс.

    Вверху приведен перечень наиболее часто назначаемых препаратов при ревматической лихорадке. Однако помните, их всегда должен назначать врач. Возможно, в ряде случаев будет произведена адекватная замена того или иного препарата.

    Откровенное признание

    Возможно, Вас напугала эта статья. Признаться, мне тоже страшно, что из-за какой-то мелкой бактерии может возникнуть порок сердца или нефрит у ребенка. Поэтому нужно помнить, что адекватное лечение следует начинать как можно раньше.

    Не считайте ангину и фарингит безобидными заболеваниями! Я часто слышала рассказы мам о том, что они лечат ангину у ребенка при помощи чая с лимоном и медом. Самое удивительное, что ни разу не получилось их переубедить в неэффективности такого лечения. Если хоть одна мама, прочитавшая эту статью, поймет, что ангина опасна развитием ревматической лихорадки (может стать причиной порока сердца у ребенка!), значит, мой труд не пропал даром…

    Источники:
    nmedicine.net, mrmarker.ru, fotoalbomo.ru, medimet.info

    Следующие статьи:


    25 марта 2017 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения